痛定思痛話痛風

痛風是一種古老而陌生的疾病。說它古老，是因為幾千年前它就有發(fā)生；說它陌生，是因為人們對它的關(guān)注和了解甚少。然而近些年來，痛風不再陌生。隨著國人生活水平的日益提高，不合理的飲食習慣，在給人們帶來享受的同時，也帶來一些富貴疾病。痛風，就是其中之一，它讓患者痛不欲生。痛風是怎樣引起的，如何治療，已不僅成為痛風患者關(guān)心的話題，也是非痛風患者引以為戒的話題。

現(xiàn)代富貴病——痛風

劉維

我們病房曾收治過一位姓張的患者，42歲，中等個子，是一個豪爽、熱情、善交朋友的漢子，平時就喜歡與朋友一起喝酒聊天。也許正是這個緣故，他的身材明顯發(fā)胖。一日，他與朋友開懷暢飲后，帶著濃濃的醉意，回家倒床便睡。半夜睡得正酣時，突然被右腳大趾劇烈疼痛痛醒，只見大趾局部紅腫，不可觸摸。在家人的勸說下，來我院就診。待到我院就診時，他已不能行走，且右足不敢穿鞋。經(jīng)化驗檢查，診為痛風急性發(fā)作。

痛風是什么病

在我們身體里有一種名為嘌呤的物質(zhì)，它分解代謝后形成一種產(chǎn)物——尿酸。正常情況下，尿酸能通過腎及大腸排出體外。

如果人體攝入含嘌呤物質(zhì)過多，或者嘌呤代謝發(fā)生紊亂，或者尿酸排泄減少，血清及體液中的尿酸都會異常升高，出現(xiàn)高尿酸血癥。尿酸若不及時排出，進一步積聚會形成結(jié)晶。這些結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)及其周圍組織、皮下組織、腎臟組織等，從而引起痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風石、痛風性腎病等?？梢?，痛風是一組代謝障礙性疾病，高尿酸血癥是它的前奏曲，是診斷痛風的主要依據(jù)。

痛風可分為兩大類：原發(fā)性痛風和繼發(fā)性痛風。原發(fā)性痛風患者中，約10%～25%的患者有痛風陽性家族史；約1%～2%的患者有先天性酶缺陷，使嘌呤合成與分解代謝發(fā)生障礙；其他病因則至今不明。繼發(fā)性痛風就是由某些疾病，如腎臟病、白血病、腫瘤等，或者由某些藥物，如利尿劑、化療藥等，或者由肥胖癥饑餓療法等引起高尿酸血癥所致。

痛風好發(fā)于30～50歲。早期的臨床表現(xiàn)，往往是反復發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎。急性痛風性關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)十分劇烈，多數(shù)起病急驟，且多在午夜突然因足痛驚醒。關(guān)節(jié)呈紅腫熱痛，痛不可觸；疼痛在48～72小時內(nèi)達到高峰。發(fā)作時呈“刀割樣”、“咬噬樣”或“燒灼樣”劇烈，多數(shù)病人難以忍受，有的患者無奈之下只有“抱足痛哭”。70%以上的患者首發(fā)關(guān)節(jié)為足跖趾關(guān)節(jié)，其次累及踝、膝、 指、腕、肘關(guān)節(jié)等。每次急性發(fā)作時間約1周，其后自然緩解。

痛風的“升級版”

急性痛風性關(guān)節(jié)炎首發(fā)者，多數(shù)可以自行緩解，或經(jīng)治療緩解。緩解后感覺不到任何癥狀，但千萬別以為萬事大吉了。一旦不對其進行及時、系統(tǒng)地治療和控制，任其反復發(fā)作、遷延不愈，它將會象電腦一樣不斷升級換代——進入痛風慢性期。

慢性病程中，可出現(xiàn)痛風石形成。痛風石發(fā)生的典型部位在耳廓，也常見于拇趾、指、腕、膝、肘的彎處。痛風石在關(guān)節(jié)沉積逐漸增多，痛風發(fā)作也就越頻繁，受累關(guān)節(jié)也就增多，乃至引起骨質(zhì)侵蝕、缺損及周圍組織纖維化。結(jié)節(jié)由軟變硬，由少增多，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵直畸形。關(guān)節(jié)也因此容易磨損、破潰形成瘺管，瘺管處有白色糊狀物排出，并可查出尿酸鹽結(jié)晶。瘺管周圍組織呈慢性炎癥肉芽腫，不易愈合。

另外，在痛風病患者中，約有30%的人可出現(xiàn)腎臟損害。主要表現(xiàn)為痛風性腎病和尿路結(jié)石。

痛風性腎病，早期表現(xiàn)為輕度浮腫，腰痛，中度血壓升高，間歇或持續(xù)蛋白尿，是尿酸鹽在腎臟沉積從而影響腎功能所致。如果腎病變加重，晚期出現(xiàn)肌酐清除率下降，尿素氮升高，進而發(fā)展為尿毒癥，最后死于腎功能衰竭。

尿路結(jié)石，因患者尿呈酸性，致使尿中尿酸濃度增加而出現(xiàn)尿路尿酸結(jié)石。較小的結(jié)石可隨尿排出，無不適感。較大的結(jié)石可梗阻輸尿管而引起腎絞痛、血尿，甚至急性腎功能衰竭。也可繼發(fā)感染成為腎盂腎炎。巨大結(jié)石可造成腎盂腎盞變形、腎盂積水。

痛風不再陌生

在這里，肯定有讀者要問：痛風既然這么嚴重，為什么以前很少聽說有這種病？

其實痛風病古已有之，只是以前在我國發(fā)病率較低罷了。而在西方國家則較多，以致很多人都認為，痛風只是西方國家的一種常見病，而東方民族較少見。

近年來，隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，加之我國不科學的飲食結(jié)構(gòu)、飲食習慣，人們攝入含嘌呤食物增多，痛風的發(fā)病率逐年增高。據(jù)一大樣本調(diào)查顯示，我國約5%的人患有高尿酸血癥，其中約10%～20%的人將已患或發(fā)生為痛風。痛風的發(fā)病已證實與進食高嘌呤飲食有關(guān)，與經(jīng)濟發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)的改變密切相關(guān)。所以人們把痛風稱為現(xiàn)代“富貴病”，不無道理。

● 作者簡介：

劉維，女，滿族，生于1962年，1985年天津中醫(yī)學院中醫(yī)系本科畢業(yè)后留校任教，1990年天津中醫(yī)學院研究生畢業(yè)，獲醫(yī)學碩士學位。為津門已故名老中醫(yī)王云鶴的關(guān)門弟子，隨師診治多種內(nèi)科疑難雜癥，頗得真?zhèn)?。對痛風、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等疾病的診治有較高的造詣。

控制痛風不再“吹”

劉鋼

痛風的常見表現(xiàn)形式為急性關(guān)節(jié)炎。在痛風急性發(fā)作時，常用藥為秋水仙堿，每次均為0.5毫克，第1天口服3次，第2天和第3天均服2次，第4天及以后每天服1次，用至關(guān)節(jié)癥狀消失。

患者在剛開始接受痛風的治療階段，常會有急性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作。這時可將每日口服1次秋水仙堿的時期適當延長，以預防急性痛風關(guān)節(jié)炎反復出現(xiàn)。在癥狀剛出現(xiàn)時服用秋水仙堿，效果能達到最好。若出現(xiàn)明顯炎癥才用藥，所需藥物的劑量在允許服用的劑量范圍內(nèi)需增大，所用療程也需延長。

此外，在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時還可選用非甾體抗炎藥，如扶他林、莫比可、瑞力芬、奈普生等，任選其中一種口服。若采用秋水仙堿聯(lián)合非甾體抗炎藥物止痛，抗炎效果比單用一種非甾體抗炎藥物的療效好。

在急性關(guān)節(jié)炎癥狀消退后，應該使用降低血尿酸濃度的藥物。降低血尿酸的藥物按作用機理可分為兩類，一類為干擾尿酸的生成，另一類為促進腎臟對尿酸的排泄。若患者腎功能正常，則可以選用促進腎臟排泄尿酸的藥物，如苯溴馬隆等；或降低尿酸生成的藥物，如別嘌呤醇；也可兩者合用。若腎功能不正常，則只能選用別嘌呤醇，以防止尿酸在腎臟排泄量增加，加重腎臟負擔而造成腎功能損害。由于別嘌呤醇亦通過腎臟排泄，此時要根據(jù)腎臟功能減退情況對它進行調(diào)整。此外，還可加用堿性藥物小蘇打，增加尿液酸堿度（ph值），提高尿酸溶解度，防止其結(jié)晶沉積、損害腎臟。

當痛風未得到及時治療時，尿酸結(jié)晶將大量沉積，患者耳廓及關(guān)節(jié)周圍會出現(xiàn)痛風石，急性間歇發(fā)作的關(guān)節(jié)炎也會演變成痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎。這種關(guān)節(jié)炎的病程常遷延很久，間歇發(fā)作的特點已不明顯。此時治療的措施與急性關(guān)節(jié)炎有所不同，主要是運用降低血尿酸的藥，并輔以非甾體抗炎藥和小劑量秋水仙堿進行治療。

有少部分患者就診時，腎臟功能已明顯受損，此時應使用別嘌呤醇以降低血尿酸。但需對別嘌呤醇減量。此外，還應使用改善腎臟功能的藥，防止腎臟功能進一步減退。如果患者腎臟功能已經(jīng)進入尿毒癥期，則需要進行相應治療。

● 作者簡介：

劉鋼，1954年生，1979年至1982年就學于華西醫(yī)大碩士研究生班，獲醫(yī)學碩士學位。畢業(yè)后長期從事內(nèi)科臨床工作，并于1997年開始系統(tǒng)從事風濕病防治工作，曾師從我國風濕病學奠基人張乃崢教授及董怡、唐福林、張奉春、曾小峰等著名風濕病學家。作為第一作者在《中華風濕病學雜志》、《中華血液學雜志》、《免疫學雜志》、《國外醫(yī)學輸血及血液學分冊》等學術(shù)刊物上發(fā)表論文30余篇；1999年，作為第一負責人承擔四川省科委科技研究項目1項；作為副主編編寫人民衛(wèi)生出版社出版的《風濕病診治手冊》。

防“風”于未然

王玉明

痛風雖然與遺傳有著密切關(guān)系，但后天的一些因素對痛風的發(fā)生有著重要作用，一旦注重預防，我們就會讓痛風無隙可入。

首先，飲食與痛風的發(fā)生關(guān)系很密切。很多人把大吃大喝作為一種享受，樂此不疲。殊不知美味佳肴多為高嘌呤食物，過多攝入高嘌呤食物是誘發(fā)高尿酸血癥的重要原因，是痛風的罪魁。因此，人們要管住自己的嘴，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理選擇飲食。

按嘌呤含量的高低，人們把飲食一般分為高嘌呤、中嘌呤和低嘌呤三類。

高嘌呤食物，即100克食物中含有150～500毫克嘌呤。這些食物主要有：動物內(nèi)臟、海鮮、沙丁魚、鳳尾魚、帶魚、蚶、蛤、雞湯、肉湯等。痛風患者盡量禁食這些食物。

中嘌呤食物，即100克食物中含有50～150毫克嘌呤。這些食物主要有：家禽家畜肉、魚、蝦、蟹、鱔魚、白魚、扁魚、鰱魚，各種豆類及花生、芝麻等。痛風患者應盡量少吃這類食物。此外，一些蔬菜也含有較高的嘌呤，如韭菜、菜花、黃豆芽、豌豆苗、扁豆、菜花、紫菜、菌類等，最好不吃或少吃。

低嘌呤食物，即100克食物含有的嘌呤量小于50毫克。這些食物主要有：雞蛋、鴨蛋、牛奶、奶酪等。這些食物可吃。水果，蔬菜中的蘿卜、胡蘿卜、番茄、白菜、土豆等，含嘌呤特別少，為痛風患者的推薦食品。有研究顯示，進食無嘌呤飲食7天后血中尿酸濃度可降低度1.2毫克/升左右。

痛風病人的主食應以細糧為主，如精面粉做的面食，精大米等，不宜吃粗糧，因為細糧制品中嘌呤含量較粗糧少。避免飲酒，酒中的乙醇使體內(nèi)乳酸增加，而乳酸可影響腎臟排泄尿酸易引起泌尿系統(tǒng)結(jié)石；乙醇還可使體內(nèi)嘌呤合成增加，特別是啤酒，在發(fā)酵過程中可產(chǎn)生大量嘌呤，對痛風病人非常不利。

其次，保證足量的水分攝入，每天喝2000毫升左右的白開水，不包括牛奶、湯、稀飯等流食。因為人體70%左右的尿酸要從腎排除，每日尿量要達到1800毫升左右。夏季多汗飲水量還要增加。

再次，注意生活規(guī)律，按時作息，定時進餐，七分飽為宜。保持理想體重。避免勞累及精神刺激。適當鍛煉，但不可劇烈運動，如踢足球、快跑、滑冰、游泳、登山等，它會使體內(nèi)乳酸產(chǎn)生過多，抑制腎臟排泄尿酸的功能，使血尿酸增高，引起痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

另外，要定期體檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥，及時采取措施防止痛風發(fā)生。

● 作者簡介：

王玉明，1983年畢業(yè)于北京中醫(yī)藥學院中醫(yī)系，一直從事風濕病的臨床及科研工作，曾經(jīng)師從于全國著名風濕病專家王為蘭教授，用中西醫(yī)結(jié)合方法治療各種風濕病及疑難痛癥取得良好療效，曾獲得北京市科技進步三等獎。在專業(yè)雜志刊物上發(fā)表論文20余篇。

預告

《名醫(yī)談病》近期主題：

中風、前列腺炎

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解惑篇

問：痛風病人需做哪些檢查？

劉維教授：痛風患者應定期檢測血尿酸水平，并檢測尿尿酸排出量。對于急性痛風性關(guān)節(jié)發(fā)作的患者，還應檢測血白細胞計數(shù)、血沉。嚴重的病人應做關(guān)節(jié)腔穿刺取滑囊液檢查，可發(fā)現(xiàn)針形尿酸鹽的結(jié)晶。對于一時無法確診的患者，可行秋水仙堿的實驗性治療，患者多在服藥后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

慢性痛風病患者還應行受累關(guān)節(jié)的X線檢查，了解骨與關(guān)節(jié)的破壞程度；行腎臟的影像學檢查，了解是否存在腎、輸尿管結(jié)石。病程長者還應行腎功能的檢測。此外，痛風石的活檢可以證實尿酸鹽結(jié)晶的存在。

問：長期服用秋水仙堿有何毒性作用？

劉鋼主任醫(yī)師：秋水仙堿是一種細胞毒藥物，對細胞漿內(nèi)的微管功能有抑制作用，在痛風急性發(fā)作時，通過它抑制中性粒細胞的趨化性，減輕局部炎癥反應。因此它是一個對急性痛風發(fā)作非常有效的藥物。但是它的治療劑量與中毒劑量相當接近，故患者按醫(yī)囑服藥后，常會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)，這是秋水仙堿對胃腸道上皮細胞的毒性作用所致。此外，它對骨髓的造血功能有抑制作用，可導致血白細胞減少；還可引起脫發(fā)；對肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)功能及精子的生成也有一定的毒性作用。所以不要大劑量長療程使用秋水仙堿。對腎功能不全患者使用秋水仙堿宜用較小劑量，因為此時腎臟對它的排泄非常緩慢，容易導致蓄積中毒。

問：中醫(yī)治療痛風有何好辦法？

劉維教授：中醫(yī)最根本的治療是辨證論治，突出治療個體化特征。我們認為痛風發(fā)作多與體內(nèi)濕、濁、淤邪相關(guān)。一般而言，急性期我們多采用清熱解毒，活血通絡(luò)，利濕瀉濁的方法。穩(wěn)定期則在祛淤通絡(luò)的基礎(chǔ)上，加用清熱利濕化濁的藥物。我們常用的有治療急性發(fā)作的痛風止痛湯劑，控制高尿酸血癥的痛風湯劑，以及化淤通脈湯劑等，臨床療效還是比較滿意的。

問：痛風患者不宜服哪些藥？

王玉明副主任醫(yī)師：患了痛風的病人在積極服藥治療的同時，還必須注意有些藥最好不用或慎用。這些藥物有青霉素、四環(huán)素、利尿藥、含有利尿藥的復方降壓藥、維生素B1、B2、阿司匹林、煙酸、華法令、利福平、雷米封等藥。因為有些藥物影響尿酸的排泄，服后使體內(nèi)尿酸濃度升高，可誘發(fā)急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作或加重痛風性關(guān)節(jié)炎的癥狀。另外維生素C和維生素D也應慎用，因其可促進泌尿系結(jié)石形成，加速痛風病人腎臟的損傷。

問：兒童容易患痛風嗎？

王玉明副主任醫(yī)師：兒童不容易患原發(fā)痛風。這是因為新生兒出生后24小時內(nèi)尿酸水平開始上升，約3天后達到穩(wěn)定水平，一直持續(xù)至青春期。青春期后血中尿酸值增加較快，然后維持高峰狀態(tài)。中年以后血尿酸值逐漸增高，此后易患痛風。所以兒童患痛風很少見。但是有一些疾病，如腎功能異常、白血病化療后、先天性代謝紊亂疾病等，可引起繼發(fā)性痛風。對于患了這些疾病的兒童應預防痛風的發(fā)生。

問：痛風與類風濕關(guān)節(jié)炎有何不同？

劉鋼主任醫(yī)師：痛風與類風濕關(guān)節(jié)炎是兩種完全不同的疾?。?/p>

痛風是一組代謝障礙性疾病，類風濕關(guān)節(jié)炎屬于彌漫性結(jié)締組織病范疇。前者好發(fā)于男性，后者好發(fā)于女性。前者常呈急性發(fā)作，好發(fā)部位常為第一腳趾的跖趾關(guān)節(jié)，發(fā)作時局部紅、腫、熱、痛，疼痛難以忍受；后者呈慢性發(fā)作，好發(fā)于手的腕、掌指及近端指間關(guān)節(jié)，疼痛一般能承受。前者發(fā)作呈間歇性，緩解期可無關(guān)節(jié)癥狀，但長期反復發(fā)作，最終可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、畸形，腎臟受損者可進展到尿毒癥；后者晚期可引起關(guān)節(jié)畸形、脫位。

當痛風病變位于手指關(guān)節(jié)時，它與類風濕關(guān)節(jié)炎的手指關(guān)節(jié)病變相似，都可有指間關(guān)節(jié)腫大。但檢查中仍可發(fā)現(xiàn)痛風患者腫大的手指關(guān)節(jié)呈結(jié)節(jié)分葉狀，有時在皮膚表面可見白色的痛風石沉積，部分患者局部皮膚潰破后，可流出“石灰石”樣的尿酸結(jié)晶。而類風濕關(guān)節(jié)炎檢查時，早期可見近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫大，病變具有左右對稱性，受累的關(guān)節(jié)數(shù)目比痛風多，有時關(guān)節(jié)周圍可見類風濕結(jié)節(jié)，X攝片檢查可見關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，軟組織腫脹；晚期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面蟲蝕樣破壞；血清中?？刹橐姼邼舛鹊念愶L濕因子。

由于這兩種疾病發(fā)病機理完全不同，治療方法也各不相同。