同病異因的習(xí)慣性流產(chǎn)

林其德

所謂習(xí)慣性流產(chǎn)，是指連續(xù)發(fā)生三次或三次以上的自然流產(chǎn)。而自然流產(chǎn)，是指未使用人工方法，胚胎因某種原因不能在母體繼續(xù)生長發(fā)育而排出體外的病理情況。自然流產(chǎn)的發(fā)生率約為10%～18%，而習(xí)慣性流產(chǎn)的發(fā)生率約為1%。盡管如此，習(xí)慣性流產(chǎn)的原因卻極為復(fù)雜，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

遺傳因素

占流產(chǎn)的50％～60％主要表現(xiàn)為染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，常導(dǎo)致胚胎早期發(fā)育停止、孕卵退化萎縮，是淘汰不良后代的一種方式。

對此，夫婦雙方可作染色體檢查、男方精液檢查；如果是性染色體隱性遺傳，或常染色體遺傳疾病，目前可以進行第三代試管嬰兒即人工受精后著床前診斷，以獲得正常的胚胎并移入子宮。

內(nèi)分泌異常

如黃體功能不足、甲狀腺功能亢進或低下、糖尿病等，影響蛻膜、胎盤和胎兒的發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)。

黃體產(chǎn)生的孕酮對妊娠的維持具有舉足輕重的作用，如果黃體功能不足，可影響孕卵的著床，甚至導(dǎo)致早期流產(chǎn)。為此，應(yīng)作黃體功能檢查，即應(yīng)用基礎(chǔ)體溫測定、孕酮測定、B超檢查及子宮內(nèi)膜活檢等方法來了解黃體功能。黃體功能不全，可以通過藥物糾正。

此外，還應(yīng)作甲狀腺功能檢查、血糖檢測，以排除甲狀腺疾病和糖尿病等。合并有甲狀腺疾病及糖尿病等內(nèi)科疾病時，應(yīng)積極治療。等病情穩(wěn)定后，由內(nèi)科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師共同決定是否可以妊娠。

生殖器異常

生殖器發(fā)生畸形或腫瘤，如雙角子宮、子宮縱隔、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。

可通過B超、子宮輸卵管碘油造影或?qū)m腔鏡等，了解生殖器的解剖情況，如有無子宮肌瘤、子宮畸形、宮腔粘連等。如果是生殖道發(fā)生畸形或腫瘤，可以通過手術(shù)治療。

子宮頸功能異常

表現(xiàn)為子宮頸內(nèi)口松弛，可作宮頸內(nèi)口檢查。如果是宮頸機能不全引起的習(xí)慣性流產(chǎn)，往往流產(chǎn)發(fā)生在中孕期甚至晚孕期，表現(xiàn)為無痛性早破水，繼而出現(xiàn)陣發(fā)腹痛胎兒流產(chǎn)。宮頸機能不全的患者在流產(chǎn)后作B超檢查，一部分可顯示子宮頸內(nèi)口寬大；而另一部分患者則表現(xiàn)為正常，只有再次妊娠時才表現(xiàn)為異常，故需在下次妊娠時嚴(yán)密監(jiān)測。

宮頸機能不全者在非孕期無臨床癥狀，待妊娠后12周左右做B超宮頸內(nèi)口檢查，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即進行子宮頸內(nèi)口縫扎術(shù)。

免疫因素

近年來生殖免疫研究表明，習(xí)慣性流產(chǎn)的病因，除染色體、解剖和內(nèi)分泌異常外，約50%～60%與免疫有關(guān)。其中約有1/3與自身抗體特別是抗磷脂抗體有關(guān)。近期的研究還發(fā)現(xiàn)，抗磷脂抗體可直接與滋養(yǎng)細(xì)胞結(jié)合，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞功能，影響胚胎著床過程。另外2/3是原因不明性流產(chǎn)，被認(rèn)為與孕期母體對胎兒父系抗原呈低識別和（或）低反應(yīng)，以致無法產(chǎn)生足夠的保護性抗體或封閉性抗體，從而使胎兒遭排斥。

對此，可作自身抗體檢查。鑒于抗磷脂抗體在體內(nèi)水平處于波動，出現(xiàn)假陽性的特點（在發(fā)熱、感染等情況下可出現(xiàn)假陽性），所以臨床確診要求連續(xù)三次試驗，試驗時間須間隔3個月。

自身免疫型習(xí)慣性流產(chǎn)可采用免疫抑制方法，近10年來我院治療此類患者妊娠成功率達(dá)92.9%。一般應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和阿司匹林聯(lián)合治療，也可單純采用阿司匹林治療。自妊娠確定后開始服用直至妊娠結(jié)束。用藥過程中定期進行血小板凝集檢測，以調(diào)節(jié)阿斯匹林劑量。通過隨訪未發(fā)現(xiàn)藥物對后代有不良影響。

感染疾病

母體全身性疾病尤其是急性感染性疾病，可導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)。早孕期某些病毒感染可導(dǎo)致流產(chǎn)及胎兒畸形，因此要進行血清抗巨細(xì)胞病毒抗體和抗風(fēng)疹病毒抗體的檢查。如果是病毒感染，應(yīng)區(qū)分是現(xiàn)癥感染，還是既往感染后產(chǎn)生的永久性抗體。如果是前者可給予抗病毒治療，如果是后者，可不予治療。

其他因素

導(dǎo)致習(xí)慣性流產(chǎn)的原因還有：父母血型不合發(fā)生胎兒溶血；母體接觸外界有毒物質(zhì)，如鉛、有機汞、DDT、放射線等；妊娠期機械刺激，如腹部手術(shù)或外傷易引起子宮收縮等。

半數(shù)以上的患者經(jīng)過上述檢查可以發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)的原因，但有一部分患者是找不到確切病因的。對這一部分患者，須進行研究分析。

原因不明型習(xí)慣性流產(chǎn)可采用丈夫或無關(guān)個體的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞（其中較常采用的是淋巴細(xì)胞）等，進行主動免疫治療。療程從孕前開始，每療程2次，間隔3周，妊娠成功率達(dá)到87%。療程結(jié)束后，鼓勵患者在3個月內(nèi)妊娠，如獲妊娠則再進行1個月療程治療。如未妊娠，則應(yīng)作輸卵管通液，并在排除不育癥的情況下，重新進行1個療程的主動免疫治療。

總之，無論發(fā)生哪種習(xí)慣性流產(chǎn)，患者都不要過分地悲傷和憂慮，要及時調(diào)整心態(tài)，保持開朗的心情和積極的生活態(tài)度，不要過早房事，并避孕半年。在此期間，應(yīng)向有經(jīng)驗的醫(yī)師咨詢，積極尋找病因，然后對癥治療。