腎病綜合征完全攻略

腎病綜合征，是一組由多種腎小球疾病引起的臨床癥候群。患者常全身高度水腫、面色蒼白、精神萎靡、食欲減退、腹瀉、少尿；嚴重者會導(dǎo)致腎功能減退等。目前治療難度較大，且有一定的復(fù)發(fā)率，讓很多患者憂心忡忡。腎病綜合征能不能治好？激素治療有何講究？中醫(yī)治療可否獨辟蹊徑?本刊特約專家為讀者消除這些疑慮。

腎病綜合征特征有幾許

江辦省中醫(yī)院全中國醫(yī)腎病醫(yī)療中心博士周恩超/教授王鋼

腎病綜合征（簡稱腎綜），是一組由多種腎小球疾病引起的臨床癥候群。這些癥候有：大量蛋白

尿、低白蛋白血癥、水腫、血脂異常癥和脂質(zhì)尿等。

腎小球的作用，好比一個密織的“篩網(wǎng)”，正常情況下能將血液中的一些大分子營養(yǎng)蛋白擋住，不讓其流失體外。但是一旦腎小球發(fā)生病變，這個“篩網(wǎng)”的網(wǎng)口由小變大，即使是大分子的蛋白，也能通過這個“壞篩網(wǎng)”的網(wǎng)口，隨尿流失。當成人流失的蛋白每天大于3.5克，兒童每天流失的蛋白大于50毫克/千克體重時，就被稱為大量蛋白尿。大量蛋白尿與低白蛋白血癥是診斷腎綜的必備條件。而血脂異常和水腫并非是診斷腎綜的必要條件，因為有的患者水腫不明顯，有的血脂可以正常。

分 類

根據(jù)不同病因，腎綜可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

繼發(fā)性腎綜，是因其他疾病而引起的腎小球病變。其他病因很多，兒童以遺傳性疾病、感染、過敏性紫癜多見；中青年以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、感染、藥物因素多見；老年人則以糖尿病腎病、腎淀粉樣變、多發(fā)性骨髓瘤等多見。據(jù)統(tǒng)計，有一半的腎綜患者有明確的繼發(fā)性病因。

原發(fā)性腎綜，是指原始病變就發(fā)生在腎小球，如急性腎炎、慢性腎炎及腎小球腎病等，進而由這類疾病所引發(fā)的腎病綜合征。

特 征

蛋白尿指尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿中蛋白為＋＋＋或＋＋＋＋，24小時尿蛋白定量>3.5克。部分病例可合并血尿。

低白蛋白血癥由于大量蛋白隨尿流失，所以患者血液中的蛋白濃度，較正常人相比要低，故一般腎綜患者表現(xiàn)為低白蛋白血癥，指血清白蛋白≤30克/升。但要注意的是，大量蛋白尿與低白蛋白血癥并不完全平行一致。此外還可以有球蛋白、轉(zhuǎn)運蛋白、凝血纖溶相關(guān)蛋白的變化。

脂質(zhì)尿大部分腎綜患者血中總膽固醇、磷脂和甘油三酯升高，尿中可以出現(xiàn)脂類物質(zhì)(簡稱脂質(zhì)尿)。

水腫水腫常逐漸出現(xiàn)，最初多見于踝部，按之凹陷；晨起時面瞼浮腫，漸及全身；嚴重者有腹水、胸水或心包積液。水腫不嚴重時，僅表現(xiàn)為體重增加。

高血壓約1/3的腎綜患者可出現(xiàn)高血壓，水腫明顯者約半數(shù)有高血壓。血壓常在140～170/95～110毫米汞柱。

合并癥容易繼發(fā)感染，最常見的是呼吸道感染、尿路感染、皮膚感染及腹膜炎等。血容量不足的病人，可出現(xiàn)體位性低血壓（編者注：體位性低血壓是指由臥位變?yōu)橹绷⒆藙?，或長時間站立而發(fā)生的低血壓）。小兒易出現(xiàn)心功能衰竭，老年患者易合并急性腎功能衰竭。多數(shù)腎綜患者血液處于高凝狀態(tài)，有形成血栓和栓塞的危險。

應(yīng) 對

一是針對病因治療；二是治療并發(fā)癥，如水腫、血脂異常癥；三是治療蛋白尿，但不能單純以消除或降低蛋白尿為唯一目的。有部分患者雖經(jīng)嚴格正規(guī)治療，蛋白尿仍無法控制，而且腎功能明顯減退，對這種患者，治療目的應(yīng)轉(zhuǎn)為保護腎功能為主。

近年來比較強調(diào)低蛋白飲食治療，因為高蛋白飲食易引起腎小球硬化。主張每天攝入0.7～1克蛋白/千克體重，以動物蛋白和大豆蛋白為主。

用藥治療時，首選皮質(zhì)激素，如強的松。對于腎臟病理變化嚴重者，強的松治療效果不好者，或者反復(fù)發(fā)作者，可加免疫抑制劑——環(huán)磷酰胺。有高凝現(xiàn)象可加用抗血小板聚集藥、抗凝血藥。近年又有加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑的，認為有降低尿蛋白、保護腎功能、降低血壓的作用。

中醫(yī)藥治療腎綜的特色在于辨證論治、整體治療。雖然腎綜來勢兇，病癥重，但只要堅持長期中西醫(yī)綜合治療，還是能夠徹底根治并良好預(yù)后的。

● 作者簡介：

王鋼，被江蘇省政府命名為“江蘇省名中醫(yī)”，享受國務(wù)院特殊津貼專家。曾獲部省級科技進步獎6項，轉(zhuǎn)讓科技成果6項，獲國家發(fā)明專利1項。發(fā)表論文100余篇，主編出版專著6本。主要研究方向：難治性腎病、IgA腎病、糖尿病腎病、腎功能衰竭等疑難病證的防治及治腎中藥新藥的研究。

治療功臣是激素

中山大學第一醫(yī)院教授、博士生導(dǎo)師葉任高/周靜儀

南?？h吳姨有一個聰明漂亮的男孩，夫妻寵愛如珍寶。一天，吳姨發(fā)現(xiàn)孩子面部有些浮腫，腳跟上方也有些水腫，到鎮(zhèn)醫(yī)院求治3天不見消腫，她擔心不已。正在此時她聽說廣州郊區(qū)有個土醫(yī)生，善治腎炎水腫，于是便帶孩子去求醫(yī)。那醫(yī)生一不體格檢查，二不把脈看舌，只問是否在醫(yī)院診斷為腎炎。吳姨說“是”。他便交了一包中草藥給她，收費不菲。就這樣，看過幾次，孩子愈來愈腫，最后吳姨才帶著孩子來我科診治。

象吳姨這樣道聽途說，去看什么神醫(yī)土醫(yī)的，既花了錢又耽誤病情的情況，在門診中比較多見。其實患者在治療中，首先要避免病急亂投醫(yī)的情況，盡可能做到早期正規(guī)治療。

吳姨的孩子患的是原發(fā)性腎綜，在我們給予標準大劑量強的松治療一個星期后，孩子便開始消腫，尿中蛋白也有所減少。用藥4個星期，孩子不但水腫全消，也沒有蛋白尿了，家屬都很高興。其實克服腎綜的“功臣”就是腎上腺皮質(zhì)激素強的松。

談起激素治療，有些患者害怕有不良反應(yīng)，擔心服后會發(fā)胖，影響體態(tài)美，因而或拒絕和醫(yī)生合作，不肯服藥；或陽奉陰違，暗里不服藥；結(jié)果大大影響療效。其實，只要醫(yī)生有經(jīng)驗并規(guī)范用藥，同時進行中西醫(yī)結(jié)合治療，一般無明顯不良反應(yīng)。

時至今日，在使用激素治療時，筆者始終堅持自己在1984年提出的原則：“首始量足，減量要慢，持續(xù)要長?！遍_始時要用大劑量，療程要足。按理想體重計算，成人強的松的劑量，每日應(yīng)為l毫克／千克體重，并要求凌晨頓服。用藥8周以后，每周減量10％，到維持量時，隔日服用0.4毫克/每千克體重，持續(xù)服1年以上。常復(fù)發(fā)腎綜患者，在用激素小劑量時，可使用一個療程環(huán)磷酰胺，就可大大減少復(fù)發(fā)。

腎綜患者在首始大劑量激素治療階段，會出現(xiàn)腎陰虛表現(xiàn)，如腰酸腰痛、頭暈耳鳴、手足心熱、口咽干燥、脈象沉細等表現(xiàn)；在激素撤減至一定量時，患者常由陰虛向氣虛轉(zhuǎn)化，呈氣陰兩虛，如腰酸腿軟、疲乏無力、神態(tài)倦怠、食欲不振、氣短懶言、語音低微等表現(xiàn)。鑒于這些情況，可結(jié)合中醫(yī)治療。

必須強調(diào)的是，這里的中西醫(yī)結(jié)合治療，并不是指由一位醫(yī)生開西藥，而另一位醫(yī)生開中藥，而是由一個醫(yī)生同時開中西藥，或中醫(yī)和西醫(yī)密切配合，擬出各自的中、西醫(yī)藥方。

在臨床上，難治性腎綜并不常見，縱使不幸患上這種腎綜，也不要絕望。據(jù)文獻報告和我們的經(jīng)驗，有六成患者在中西醫(yī)結(jié)合治療下，能獲得控制或好轉(zhuǎn)。

● 作者簡介：

葉任高，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作已40多年，是我國著名腎病專家和中西醫(yī)結(jié)合專家。曾留學美國加州大學醫(yī)學中心兩年，主編出版專著15本、參編16本、主審5本。在中外學術(shù)雜志發(fā)表論文和著作812篇，曾獲科技成果獎27項。享受國務(wù)院特殊津貼。

預(yù)防復(fù)發(fā)“三步走”

上海第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院腎內(nèi)科教授、博士生導(dǎo)師 梅長林/毛志國

二十多歲的小林姑娘4個月前因患原發(fā)性腎綜在我院治療。針對小林的病情，我們?yōu)樗朴喠舜髣┝靠诜瞧べ|(zhì)激素的治療方案，最初給予口服強的松12片，以后根據(jù)治療情況逐步減量。

治療進展相當順利，小林服藥4周后病情獲得完全緩解，多次復(fù)查尿常規(guī)蛋白轉(zhuǎn)為陰性。這個結(jié)果著實讓小林高興不已，并把醫(yī)生“定期隨訪，根據(jù)療程逐漸減藥”的叮囑拋到腦后。好景不長，3周后小林又出現(xiàn)了眼瞼、小腿浮腫，檢查后原來是腎綜復(fù)發(fā)。經(jīng)追問，原來是小林聽別人說，服強的松要發(fā)胖、身材走樣、影響皮膚等，于是她抱著僥幸心理，自行停用強的松。

腎綜具有一定的復(fù)發(fā)率。有一組統(tǒng)計顯示，腎綜治療隨訪36個月中復(fù)發(fā)率高達31％。當然，有的病人復(fù)發(fā)，是因為疾病本身引起；但也有相當比例的復(fù)發(fā)，是因為患者因素所致。

有的患者不嚴格遵照醫(yī)囑用藥，服藥有一頓沒一頓的，隨意性太大；有的患者過分考慮藥物副反應(yīng)，療程不足便自行減藥、甚至停藥；有的覺得自己有病在身，應(yīng)該“大補元氣”，飲食中攝入過量的蛋白質(zhì)；有的則生活不節(jié)制，過度疲勞，飲食不潔，不注意增減衣服，三天兩頭腹瀉、感冒等。這些都是引起腎綜復(fù)發(fā)的常見因素。

認識到這些原因之后，怎樣預(yù)防復(fù)發(fā)的問題也就迎刃而解了。

第一步 要密切配合醫(yī)生診治，盡早明確診斷。有條件者可作腎活檢，從細胞結(jié)構(gòu)水平確定疾病性質(zhì)，然后制定針對性的治療方案。

第二步 在方案制定后，患者要做的就是嚴格遵醫(yī)囑。服藥一定按劑量服用，服用周期達到醫(yī)生所介紹的療程；定期門診隨訪，遵照醫(yī)生意見調(diào)整用藥。特別是當強的松減量到每天20～25毫克時，病情反復(fù)的機會較多。復(fù)發(fā)后不要驚慌，趕緊和醫(yī)生聯(lián)系，根據(jù)病情調(diào)整方案后，往往能重新獲得緩解。腎病的治療過程相對都較長，長時間的治療容易使部分患者產(chǎn)生懈怠情緒，因此強調(diào)“遵從醫(yī)囑，定期隨訪”，對于減少復(fù)發(fā)尤為重要。

第三步 積極慎重應(yīng)對感染。腎綜患者血液中的蛋白大量從尿液中流失，流失的物質(zhì)中，就包括了構(gòu)成我們免疫防線的重要成分，如免疫球蛋白、補體等。同時體內(nèi)白細胞功能下降、鋅等微量元素也丟失。這些都嚴重削弱了機體對外界致病因子的抵御能力。

而在治療中，經(jīng)常要用到糖皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物等免疫抑制劑，這對患者已經(jīng)薄弱的免疫防線而言，無異于雪上加霜。因此腎病患者容易發(fā)生感染，包括呼吸道感染、腸道感染、腹膜炎、胸膜炎、皮下軟組織感染等。

如果發(fā)生了感染，應(yīng)注意掌握兩個原則：積極與慎重，并同時就醫(yī)。

患者在治療態(tài)度上要積極。因為患者不但容易發(fā)生感染，而且感染容易擴散。早期積極處理，可以將感染消滅在萌芽之中。

發(fā)生感染后，患者自己必須慎重對待，切不可掉以輕心。不能以為一個小小的上呼吸道感染，自己買點抗菌素吃吃就可以了，這就犯了腎病治療上的大忌。因為現(xiàn)在使用的抗菌素中，多數(shù)仍然是有肝腎毒性的，如氨基糖甙類的慶大霉素、卡那霉素，還有四環(huán)素類的、磺胺類的、解熱鎮(zhèn)痛類的。如果這時候自己買錯服錯了藥物，對你的腎病就無異于雪上加霜，適得其反。所以在此奉勸有腎病又遇上感染的患者，哪怕是小小的感冒也應(yīng)該去醫(yī)院看醫(yī)生，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥方是良策。

此外，患者也應(yīng)該加強自身保健，適當鍛煉，增進體質(zhì)。

● 作者簡介：

梅長林，上海第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學會腎臟病分會常務(wù)委員，上海市醫(yī)學會腎臟病分會副主任委員。專業(yè)特長：急、慢性腎小球疾病及多囊腎病的診治，慢性腎功能衰竭的一體化治療。

中醫(yī)治療優(yōu)勢仍存

中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院腎內(nèi)科教授戴希文

單純用西醫(yī)治療腎綜，往往不能滿足臨床需要，必須配合中醫(yī)治療，才能取得較好療效。中醫(yī)中藥治療作用很多，主要表現(xiàn)在：

一是在用激素治療腎綜過程中，加上中醫(yī)辨證用藥，可以提高激素療效，減輕激素副作用，防治激素引起的并發(fā)癥，并能避免激素減撤時出現(xiàn)的反跳。

二是對于不愿用激素治療的患者；或較早接受單純中醫(yī)藥治療，并且病情表現(xiàn)出緩解跡象的患者，如一周內(nèi)尿量明顯增加、浮腫減輕、尿蛋白排泄減少，即可考慮繼續(xù)單純用中藥治療。其療程與用激素治療相似，但無激素的副作用。在我們單純用中藥治療而完全緩解的患者中，還沒有一例復(fù)發(fā)者，腎功能保持穩(wěn)定。

三是難治性腎綜（主要指激素依賴和激素抵抗）、某些不能耐受激素的患者（如老年人合并有腦梗塞）等，運用中醫(yī)藥治療，可以緩解癥狀，改善或保護腎功能；有的病例可以達到部分或完全緩解。還有一些患者因為失治、誤治，腎功能明顯損害，在疾病某一階段已經(jīng)失去激素和免疫抑制劑治療的機會，也可以選擇中醫(yī)藥治療。

在治療中，中醫(yī)講究辨證施治。對于有顏面、四肢甚至全身凹陷性浮腫，及胸、腹水的病人，常自覺疲乏無力、尿少，甚至胸悶腹脹，或咽部不適、大便稀、舌體胖、邊有齒痕、舌質(zhì)稍暗、舌苔白膩或黃膩，脈象滑。證屬氣虛血淤，水濕儲留，或兼有外感風熱，治以益氣活血、清熱解毒利水。治療以玉屏風散、銀翹散、當歸芍藥散、五皮飲等方加減。常用藥味：生黃芪、白術(shù)、防風(或浮萍)、銀花、連翹、當歸、赤白芍、茯苓、澤瀉、益母草、大腹皮、白花蛇舌草、白茅根等。

如咽疼劇或熱象明顯者，可加大青葉、地丁或公英、魚腥草、蛇莓等；

尿少、腫劇者，加用制商陸(用量9～15克)、車前子等（不要用關(guān)木通之類對腎臟有損的藥品）；

如見血漿纖維蛋白原明顯增高，可用川芎嗪加葡萄糖靜脈點滴，有利尿和防治血栓、栓塞等并發(fā)癥的作用。

血漿蛋白太低（白蛋白≤20克/升），加用食療，如鯽魚或鯉魚湯(用油煸后加蔥、姜，文火燉到湯呈乳白色即可服用)，雞湯(要求文火燉8小時)，比輸血清白蛋白好。

水腫消失后，去大腹皮、商陸、車前草，加太子參、穿山龍等益氣養(yǎng)陰、健脾祛濕之品，以助消蛋白。

在用激素治療劑量持續(xù)階段，如表現(xiàn)陰虛火旺證候，可加用滋陰清熱之品，如知母、黃柏等；

疾病緩解期和減撤激素階段，熱象不明顯，去清熱解毒之品，加以溫陽補腎藥物，如川斷、仙靈脾等，以防病情復(fù)發(fā)。

如有慢性咽炎，可用玉屏風散加味(生黃芪、白術(shù)、防風、銀花、連翹、白花蛇舌草、白茅根等)，共研成粗末， 每日20克代茶飲，連續(xù)使用1～2個月，可預(yù)防感冒，以免引起復(fù)發(fā)。

值得一提的是，目前還沒有有效治療腎綜的中成藥，不少臨床醫(yī)生使用雷公藤片或雷公藤多甙片。一般來說，對激素敏感的腎綜患者，用雷公藤才有效；而對激素不敏感的患者，使用雷公藤無效。但是，如果大劑量8～12周持續(xù)使用雷公藤，對患者肝、腎和內(nèi)分泌的毒副作用要比激素大，且療效可能還不如激素肯定。

在病情緩解后，可根據(jù)癥狀選用一些成藥，如知柏地黃丸、腎炎康復(fù)片、人工蟲草制劑（如百令膠囊、金水寶膠囊）和保腎康等。

● 作者簡介：

戴希文，中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、教授。長期從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科的臨床和科研工作，擅長治療慢性腎小球腎炎、難治性腎綜、慢性腎功能衰竭?，F(xiàn)為中國中醫(yī)藥發(fā)展委員會委員、中國保健委員會腎內(nèi)科專家組主任委員。

解惑篇

問：腎綜患者都需做腎活檢嗎？

周恩超博士、王鋼教授：腎活檢，是獲取腎臟病理標本的重要手段，是腎臟病診斷、選擇治療方案、判斷預(yù)后的重要依據(jù)。腎活檢后對疾病臨床診斷的修正率達35％左右，這說明病理與臨床結(jié)合診斷，要比單純的臨床診斷更為可靠。

對于腎綜患者，只要沒有禁忌證，如明顯出血傾向、重度高血壓、精神病或不配合、孤立腎或小腎，均適合做腎活檢。但是，并不是每一個患者都必須做，如兒童，有80％的病理類型是微小病變腎病，對激素治療很敏感，臨床上常直接采用激素進行治療，而且多數(shù)能夠治愈，象這些病人可以不做腎活檢。

問：腎綜患者使用利尿劑有什么講究？

葉任高教授：水腫是腎綜的常見癥狀，治療時要用利尿的方法，其中首選的藥物是速尿。速尿是治療腎綜水腫最強有力的利尿藥。一般可用速尿20毫克，每日分3次口服。如無效，可遞增劑量至60～120毫克／天。必要時也可將速尿加入葡萄糖液40毫升內(nèi)，緩慢靜脈注射。在使用速尿的同時，一般聯(lián)合使用安體舒通。速尿用藥7～10天后，利尿作用大為減弱，所以最好停藥3天后再用。在間歇期可用雙氫氯噻嗪來代替。經(jīng)治療，一般可消除水腫。

問：環(huán)磷酰胺會導(dǎo)致陽痿嗎？

葉任高教授：環(huán)磷酰胺用于經(jīng)常復(fù)發(fā)的腎綜，可減少其復(fù)發(fā)。常見的近期不良反應(yīng)是惡心嘔吐、白細胞減少、脫發(fā)或出血性膀胱炎，偶可見肝功能異常；遠期不良反應(yīng)主要是性腺功能障礙或致癌腫作用。查閱文獻，沒有引起陽痿這個不良反應(yīng)的說法。

環(huán)磷酰胺臨床應(yīng)用已有40年了，臨床醫(yī)學家已總結(jié)出經(jīng)驗，如果累積總劑量不超過每千克體重250毫克（按標準體重算），則不會有嚴重的不良反應(yīng)，更何況我們目前用的劑量是每千克體重150毫克。在應(yīng)用本藥的同時給予一些補血的中藥輔助治療，如當歸、雞血藤、桑椹子之類，還能減輕不良反應(yīng)。如能正規(guī)使用環(huán)磷酰胺，不但療效好，而且是相當安全，患者大可不必過慮。

問：腎綜患者要戒肉？

周恩超博士、 王鋼教授：這種說法毫無科學依據(jù)。戒肉與否，牽涉到的是蛋白質(zhì)特別是動物蛋白的攝入問題。盡管高蛋白飲食，尤其是高動物蛋白飲食，可以加速腎小球硬化，對腎臟不利，而且尿中蛋白因吃得多相應(yīng)流失得也多。但反過來，攝入蛋白過少，如每天<0.3克/千克體重，只能使血漿蛋白進一步下降，使患者更易感染、水腫反復(fù)加重、營養(yǎng)不良，所以同樣不可取。

主張適度攝入蛋白質(zhì)，即低蛋白飲食，每天攝入0.7～1克/千克體重。有研究表明，正常人和腎綜患者都能適應(yīng)低蛋白飲食，低蛋白飲食是安全可靠的。如極度嚴重的低蛋白血癥(<20克/升)則可放寬蛋白限制，1～1.2克/千克體重/天。

問：腎綜患者能否進行體育鍛煉？

戴希文教授：腎綜患者在活動期絕對不能進行體育鍛煉，應(yīng)該臥床休息?；颊吒叨雀∧[、伴高血壓和心功能不全時，應(yīng)該絕對臥床。但是，在護理上要注意讓患者勤翻身，并且四肢被動活動。患者水腫消退后，要多起床走走，促進血脈循環(huán)，防止有高凝狀態(tài)，引起血栓。患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰以后，可以逐漸增加活動量：先以散步為主，適當做操、打太極拳等，要避免強力負重和激烈的腰部運動；完全緩解半年到1年以后，可以逐步恢復(fù)正常人的體育鍛煉。

問：腎綜患者什么情況下需換腎？

梅長林教授：有少數(shù)患者因疾病發(fā)現(xiàn)較晚，或病情極為頑固，經(jīng)積極治療仍不能避免腎功能惡化到尿毒癥期時，可以考慮腎移植治療。