醫(yī)藥體制：改革中尋求“涅槃”

章銳聞

“有什么可不能有病”，這句人人皆知的“老話”最直白地揭示了老百姓對那長期高昂藥價深深地惶恐與擔憂。盡管加入世貿(mào)組織之后，各地不斷傳出藥價紛紛降價的消息，但仍然沒有贏得社會的掌聲。今年央視“3.15”晚會上，藥品價格居高不下以及藥品價格透明度不徹底等問題依然被消費者推上了投訴的榜首。而一直在千方百計打壓藥品價格的政府在相應政策屢屢受挫之后，也在積極謀求醫(yī)藥體制的變革與創(chuàng)新。

醫(yī)藥分家政策怎么了？

作為整個藥品流通鏈條終端的醫(yī)院是與醫(yī)患者打交道最頻繁的環(huán)節(jié)，自然也是各種矛盾的交匯點。于是藥價改革首先就從醫(yī)院動起了手術。兩年前，在醫(yī)院實施的醫(yī)藥分家政策，即把處方與藥品完全分開。藥品收入歸入財政，然后由財政再向醫(yī)院劃撥包括醫(yī)生工資在內(nèi)的費用。當初出臺這一政策的目的，就是扼制處方與藥品不分家導致藥價虛高不下的問題。然而，兩年過去了，種種事實表明這一政策現(xiàn)在幾乎失靈了。

2002年3月15日，北京晚報刊登出一個案例，說一位姓陳的患者因肺部感染住進醫(yī)院，初始，每天都能收到醫(yī)院送來的“住院費用一日一報單”，賬目清清楚楚。但是，臨出院時高興勁兒就沒了，因為每天的藥費都在600元左右，遠遠超出她的支付能力。這個案例隱含著兩個問題：一個是病人吃什么藥還是完全由醫(yī)生決定，這樣就出現(xiàn)藥價與病人的經(jīng)濟支付能力的矛盾，嚴格說，病人沒有知情權，或者說知情權透明度不徹底；第二個是由于醫(yī)生具有“一票決定”的權力，就很難杜絕專為病人開高利潤或是有醫(yī)生個人“好處”的藥品。

為了使問題更加明朗化，我們繼續(xù)引用一個活生生的事例。去年12月初，湖南省某縣第三人民醫(yī)院姓張的醫(yī)生向媒體控訴了醫(yī)院醫(yī)療“黑洞”問題。他說，醫(yī)生的主要收入來源靠開藥回扣、送檢回扣和收留住院回扣。開藥回扣是指在醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟管理方案中，明文規(guī)定回扣為所開藥款的2．5％。除此“明碼標價”外，對一些進出價差額較大的藥品，還有一筆院方默認的回扣，每開出價值38元一盒的阿奇霉素，可得3元回扣等等。給病人看病時，醫(yī)生首先考慮的往往不是如何治病，而是盤算如何依據(jù)病人的經(jīng)濟狀況，結合病人的病情，在估摸不出現(xiàn)大的問題的前提下，盡可能地“兜售”給病人更多更貴的藥。送檢回扣是指，醫(yī)生給自己的病人開出檢驗單，讓其去專事檢驗的科室接受檢驗，每送去一個病人，都能得到一筆回扣，B超照片為3％，腦電圖每人次3元，心電圖每人次5角。同時，醫(yī)院管理方案規(guī)定，醫(yī)生每收住一個住院的病人，可得3元。張說，就是這3元，不知讓多少本不該住院的人住了院。此外，注射費、理療費的回扣為3％。病人住院期間，要付護理費、注射費、治療費、工本費等。就護理費來說，基本上都是病人家屬或請人陪護，卻仍要出護理費給病室。而注射費等應包括在治療費中，但又專門列出一個注射費來變相重復收費。按物價部門標準，每注射一次的注射費為2元，但他們給病人打二三次吊針一般都要收20元。按醫(yī)院的管理方案，各科室乃至個人都有創(chuàng)收上繳指標，如8門診醫(yī)生每月都有“藥品營業(yè)額指標”，分別從600元到4000元不等。如此“創(chuàng)收性回扣”在一個地方性的國有醫(yī)院被神機妙算地玩轉開來，其它更高層次的大型醫(yī)院就更有說不清的是是非非了。

我國目前的醫(yī)院大都是非營利性醫(yī)院。據(jù)資料統(tǒng)計，全國非營利性的國有醫(yī)院約有8200多家，衛(wèi)生技術人員180萬人，占全國衛(wèi)技人員總數(shù)的73％，占了主導地位。非營利性醫(yī)院今后是否能全部或是部分轉入營利性單位，需要進一步研究，但有一個共性的弱點十分明顯，就是醫(yī)院或是醫(yī)生會變相地撈取“外快”。有個流行說法，“醫(yī)院不喜歡便宜藥”。什么意思呢？就是醫(yī)院從經(jīng)銷商手中進的藥品，價格高些為好，因為價格越高回扣率越高，醫(yī)院的藥品價格就是在這樣“先導機制”下往上竄。新華社去年8月公布了一份統(tǒng)計資料：近20年來，中國醫(yī)藥品價格上漲了100倍，有的藥品上漲了200倍，城市里有32．14％的患者因經(jīng)濟困難而不敢去醫(yī)院，63．13％應該住院的患者不敢住院。從1993年到1998年的5年間，我國居民的患病率提高了7．3％，但前往醫(yī)院就診率卻下降了18．8％。甚至在我國廣大的農(nóng)村地區(qū)，貧困的農(nóng)民小病不治、大病等死的現(xiàn)象十分普遍，多少應當?shù)玫骄戎蔚纳贿^高的藥價擋在了醫(yī)院大門之外，甚至最終無奈走向黃泉。

與國際上通行的醫(yī)藥分業(yè)制度所根本不同，中國的醫(yī)藥合業(yè)制度，即醫(yī)院直接開辦藥房，患者持醫(yī)生的處方到藥房交費取藥，這一流程就為醫(yī)生提取利潤創(chuàng)造了一種制度條件。在醫(yī)院，一面是病人支付著日漸增長的醫(yī)療費用，同時又對不透明的藥價心有困惑；一面是醫(yī)生變著法子開含有“個人利潤”的處方藥，同時將個人的技術價值劃價太低。這是人們目前強烈呼吁的一個問題。中國工程院院士、中國醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院院長高潤霖日前指出，醫(yī)生技術勞務價格悖于價值，這一問題將嚴重影響醫(yī)務人員的積極性，成為醫(yī)院生存發(fā)展的潛在危機，整個醫(yī)療體制的扭曲似乎成為必然。

在今年“兩會”上，有人大代表強烈呼吁，醫(yī)療改革將面臨大手術。在提升醫(yī)生技術價值的同時，醫(yī)院只可保留極少一部分急用藥品，其余都要推向社會。這種觀點也是發(fā)達國家的一種做法。比如，全美國7500家醫(yī)院的藥房，年經(jīng)銷藥物總量尚未達到全國的20％。又據(jù)美國政府新近公布的研究數(shù)據(jù)，醫(yī)院藥品費用目前占醫(yī)療支出的比例不超過40％。這一點，對處于改革探索中的中國醫(yī)院而言未免不是不能借鑒的。

誰從醫(yī)藥中淘金？

同其它行業(yè)相比，中國的藥品生產(chǎn)企業(yè)實在是太幸運了。像家電產(chǎn)業(yè)，同類產(chǎn)品一多，價格上就能讓消費者得到實惠，而制藥業(yè)的產(chǎn)品是不降反而上漲。目前，我國現(xiàn)有6000多家制藥企業(yè)，大多數(shù)企業(yè)“小、散、亂、差”。99．9％的企業(yè)在生產(chǎn)“仿制藥”，而90％的藥品是通過醫(yī)院銷售，僅生產(chǎn)諾氟沙星的企業(yè)全國多達828家。制劑生產(chǎn)能力利用率僅為60％，從這一層面看，實際還有40％的藥品不能按正常渠道出庫。但為什么藥價不降反升呢？這個秘密就在于“回扣”的盛行上。藥廠都諳熟，只要醫(yī)生開出處方就能走一條特殊的賣藥“捷徑”，因此根本就不用靠價格去競爭。在保證利潤的情況下，藥廠制定的藥品價格必須高出成本幾倍，流入中間環(huán)節(jié)后，不同的批發(fā)商、經(jīng)銷商又會層層加碼，高額回扣可使一盒藥價上揚10倍到20倍。最終全部成本自然轉嫁到患者身上。

如同一個金字塔一樣，在6000多家制藥企業(yè)下面盤踞著的是14萬家醫(yī)藥流通企業(yè)，其中，批發(fā)企業(yè)1．7萬家，零售企業(yè)12萬家，平均每個縣就有近8個藥品批發(fā)企業(yè)。一般來說，我國的藥品從生產(chǎn)環(huán)節(jié)到消費者或是病人手中要經(jīng)過6個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都要有利潤。但我國的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的純利潤大體在1％～2％左右，藥品生產(chǎn)企業(yè)的平均利潤不到5％，其綜合利潤卻超過國外。據(jù)美國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)布的數(shù)據(jù)，美國的制藥生產(chǎn)企業(yè)不到200家，生產(chǎn)規(guī)模在前10位的制藥企業(yè)的生產(chǎn)總值就占全國藥品生產(chǎn)總值的70％，生產(chǎn)利潤約為10％～15％。藥品的流通實行送貨制，全國只有4家大型藥品商業(yè)批發(fā)公司和約30家規(guī)模較小的區(qū)域性藥品批發(fā)公司。這4家大型批發(fā)公司的藥品業(yè)務在全國藥品市場占有率為90％。如果把企業(yè)數(shù)量與人口數(shù)量進行推算得出的比率，中國的比率不知要高出人家多少倍。由此我們也能得出一個結論：重復建設，必將扭曲市場經(jīng)濟規(guī)律。

憑借回扣生存幾乎成為現(xiàn)今眾多藥廠普遍的生存心態(tài)，有些企業(yè)也因此憂慮。有人斷言，中國的制藥企業(yè)還有3年～4年的時間就要面臨一場大的洗牌，并會帶來一批藥廠倒閉。與美國相比，中國全部制藥企業(yè)和國家有關研發(fā)經(jīng)費加起來，還不抵人家一家大型制藥廠研發(fā)一個產(chǎn)品的費用，這一項費用大概在3．5億美元左右。所以，現(xiàn)在一是藥品品種單一，二是科研經(jīng)費力不從心，大家又在生產(chǎn)同一類型的藥品，加之我國已加入世貿(mào)組織，2003年1月1日起將開放藥品分銷服務，允許外商在中國從事采購、倉儲、運輸、配送、批發(fā)、零售及售后服務等一系列經(jīng)營活動，國內(nèi)企業(yè)所面臨的沖擊可想而知。

面對即將出現(xiàn)的變局，國內(nèi)已有不少企業(yè)開始打起“合資牌”的主意。按照國家的規(guī)定，進口藥和合資藥可以制定一個較高的價格，這是與國內(nèi)藥品不一樣的政策待遇，所以許多企業(yè)打著合資的牌子，把便宜的國內(nèi)藥品，偷梁換柱進行“洋包裝”，價格不受限制。據(jù)透露，一種核心成分是青霉素的感冒針劑，每支成本不過6角，一些廠家添加了一些并不重要的化學成分，便可讓該藥的價格升到150元，嚴重擾亂了藥品市場。

凡此種種，從制藥和經(jīng)銷商兩個環(huán)節(jié)存在的問題中可歸結出一句話：企業(yè)利潤雖然較低，藥價卻在上漲，“中間環(huán)節(jié)”的生存空間如果不縮小，藥價是不會正常的。

關系如何協(xié)調(diào)

藥品價格問題爭論到今天的事實表明，一盒藥已不簡單只是醫(yī)院與患者之間的事，而實際串連著醫(yī)院、企業(yè)、經(jīng)銷商和患者以及政府五個環(huán)節(jié)，前四者都是在為各自的利益而呼號，而后者卻在為平息利益之爭苦苦探索市場化的運轉之策。

自從1997年至今，為了減輕病人曠日持久的高額藥品費用負擔，國家計委先后對藥品價格做了11次下調(diào)，最后的結果是：病人沒有大感覺，企業(yè)和醫(yī)院皆不高興。政府調(diào)價的方法究竟是否可行？計委某官員向媒體這樣解釋，國家計委對藥品最高零售價作出限定，其初衷是為了遏制藥價上漲。2000年初，國家計委下發(fā)藥品價格管理改革通知，對部分藥品實行政府定價，規(guī)定其最高零售價即通常說的“限價令”。同時也作出規(guī)定，對于實行政府定價藥品，在產(chǎn)品有效性和安全性明顯優(yōu)于其它企業(yè)同類產(chǎn)品，或與之相比，治療周期和治療費用明顯低的，實行政府單獨定價；單獨定價藥品，其價格可以比其它企業(yè)同類產(chǎn)品高出30％左右。

去年年底，國家計委曾經(jīng)出臺過《藥品政府定價辦法》，在該辦法中，對原研制藥與仿制藥品的定價規(guī)定是，已過發(fā)明國專利保護期的原研制藥品比GMP企業(yè)生產(chǎn)的仿制藥品，針劑價差不超過35％，其它劑型不超過30％。這些規(guī)定表明政府對投入巨大的財力和物力研制出的新藥應極力保護。然而這個被業(yè)界稱為藥品“限價令”，馬上激起了企業(yè)的一團“肝火”。先是廣東貝氏藥業(yè)有限公司以侵犯企業(yè)財產(chǎn)權為由，在1月14日把國家計委告上法庭，北京第一中級人民法院受理此案，這是中國醫(yī)藥界第一次企業(yè)對政府的藥品定價不滿意而對簿公堂。緊接著部分在華的外資制藥企業(yè)對國家計委下調(diào)部分藥價一事，聯(lián)手申訴。

應當說政府限價的指導思想完全無可厚非，但為什么對治理藥價市場效果一直不見好呢？并為此出現(xiàn)被企業(yè)告上法庭以及引起外資企業(yè)不滿的尷尬事情？是否可以讓企業(yè)自行定價呢？長期研究藥品價格市場的吉林大學教授常文志說，如果讓企業(yè)自主定價，企業(yè)會漫天要價，想管你都管不了。因現(xiàn)行的醫(yī)藥市場比較混亂，藥品流通有著盤根錯節(jié)的中間環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都是靠高額的回扣在支撐著，批發(fā)商在企業(yè)那里拿到高額的回扣后，又以高額的回扣給醫(yī)院，在國內(nèi)市場品種比較單一的情況下，誰的回扣高，誰的藥品就好賣。有些企業(yè)在申報成本的時候，都是喊自己的成本如何如何高，有些企業(yè)還玩弄偷梁換柱的把戲，把仿制藥品換個批文就當成新藥去賣。

分析至此，我們已經(jīng)有了一些常識性的基本判斷，某些企業(yè)是不會甘心接受政府的“限價令”，它會以政策不公平為由與政府抵觸，甚至對簿公堂?！跋迌r令”遭到抗衡，制藥企業(yè)主動降價也會遭到經(jīng)銷商的抗衡。記得在前年3月，沈陽三生制藥有限公司在國內(nèi)率先把一些抗生素大幅度降了價，結果導致了批發(fā)商的聯(lián)合抵制。這種情況也并不排除某些醫(yī)院在背后鼓動的可能。企業(yè)之所以有如此大的“后勁”，就在于藥品產(chǎn)業(yè)改革框架并不明朗，走一步說一步，出現(xiàn)一個問題出臺一個政策。零散的政府指令或是指導意見，并沒以法律的形式固定下來，缺少法律依據(jù)。而企業(yè)現(xiàn)在則把發(fā)達國家市場經(jīng)濟的一些辦法拿了過來。難道你能說，企業(yè)與國家計委對簿公堂不對嗎？

顯然政府部門現(xiàn)在已經(jīng)被推到一個尷尬的境地，如果不從醫(yī)院、經(jīng)銷商和制藥企業(yè)三大塊通盤考慮，同時制定一個長遠調(diào)整結構，僅僅在企業(yè)或是經(jīng)銷商層面下調(diào)藥價，要擺平藥價問題，大概是力不從心。也就是說，首先醫(yī)院必須再次改革，把藥房推出去，在此基調(diào)下，國家計委的降價政策，加上對企業(yè)的重組和合并性結構調(diào)整，才可能步入良性發(fā)展軌道。即使是在眼下，政府要制定藥價，要給自己“打足氧氣”，使政策具有最大限度的科學性。席煥久院長指出，現(xiàn)實是國家至今也沒有一套真正科學的成本估價標準，包括對進口藥物的成本估價都不客觀，這導致藥品價格的管理系統(tǒng)存在著可以人為改變的“漏洞”，使市場之外的因素有空可鉆，有利可圖。藥價太高，老百姓肯定不滿意，讓企業(yè)自主定價，在現(xiàn)有監(jiān)管體制十分疲軟的情況下，企業(yè)高興，藥價將猛漲，市場必定混亂。而政府強行定價，企業(yè)肯定不滿意?，F(xiàn)在的一個關鍵性的問題是，對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的改革，我們不能按照其它產(chǎn)業(yè)改革的辦法，東去一條拐杖，西補一塊窟窿不能從根本上減少患者的負擔，因為消費者與患者有著歡樂與痛苦的本質不同，政府只有拿出平息利益集團的勇氣和科學的駕馭能力才能到達目的。