吃藥：醫(yī)生和藥品說明書聽誰的

孟曉捷

以前，從醫(yī)院拿回藥，很少有人認(rèn)真看說明書，只要知道一天吃幾次，一次吃多少就可以了?，F(xiàn)在不然，人們健康意識和自我保護(hù)意識增強了，在醫(yī)生開具處方后，很多患者在服用藥物之前往往還要對說明書仔細(xì)研讀一番。如此一來，以前很少碰到的問題也就隨之出現(xiàn)了。

醫(yī)生和藥品說明書“打架”，患者犯了難

前兩天，一位3歲孩子的母親帶著患有感冒的孩子去看病，醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)孩子嗓子紅腫，便在處方上開了口服青霉素。回家后，這位家長像往常一樣在給孩子服藥之前認(rèn)真閱讀了一下藥品說明書，這一讀，讓她犯了難：說明書上清楚地寫著“對青霉素過敏者禁用”，而孩子是否“對青霉素過敏”她并不知道。在她的印象中，要想知道青霉素是否過敏就得做皮試，可醫(yī)生對此并沒有要求！是口服青霉素藥物不會引起過敏反應(yīng)？那為什么又要在說明書上作提醒？這藥是吃還是不吃？

采訪中，記者還碰到另一位“較真”的女士：前些日子，她嗓子紅腫疼痛，去醫(yī)院看病希望醫(yī)生給她開點消炎藥。大夫聽她描述完癥狀后給她開了抗生素“諾氟沙星”。這位女士回家服藥前閱讀了說明書，只見上面寫著“主治泌尿系統(tǒng)感染、腸道感染、生殖器官感染等”，她糊涂了：說明書上可沒說它能治呼吸系統(tǒng)感染??！猶豫再三，深知藥物利害關(guān)系的她還是沒敢吃醫(yī)生開給她的藥。

類似的例子，還有不少：一位姓周的患者到某醫(yī)院內(nèi)科看高血壓、糖尿病。醫(yī)生說給他換一種新藥，叫“博蘇”，同時還給他開了降血糖藥“達(dá)美康”，到家后，患者先閱讀“博蘇”的說明書，看了“注意事項”后不由得愣住了，上面寫著：“......糖尿病病人或低血糖病人慎用”。一位上了歲數(shù)的心臟病患者出院后帶回一大包藥，其中有一種是降壓藥“開博通”。他閱讀了該藥長長的說明書，發(fā)現(xiàn)此藥應(yīng)在飯前一小時服，他很奇怪：住院期間服這種藥，護(hù)士可都是飯后與其他藥一起拿給他吃的。莫不是飯前飯后無關(guān)緊要？可說明書白紙黑字寫得明白：飯前一小時服用。碰上這類事情的患者心中都有一個疑問：醫(yī)生看不看說明書？醫(yī)生會不會開錯藥？

“靈活”不等于“隨意”

面對一些患者對醫(yī)生處方的質(zhì)疑，采訪中，一些醫(yī)生表示，盡管時下有些醫(yī)生的處方的確存在問題，但在醫(yī)生和藥品說明書之間,原則上,患者還是應(yīng)該聽醫(yī)生的。臨床用藥涉及許多復(fù)雜的因素，僅僅依照藥品說明書來開藥是當(dāng)不了醫(yī)生的。事實上，除了藥品說明書，他們還會依據(jù)自己的臨床經(jīng)驗以及藥理學(xué)、藥物學(xué)等知識來靈活選擇用藥。例如，老年人由于肝臟代謝能力和腎臟清除能力減退，用藥時如果使用普通成年人的劑量易產(chǎn)生毒副作用。因此，老年人除用維生素、微量元素、消化酶等藥物可與一般人劑量相同外，其他藥物用量應(yīng)低于普通成年人，不應(yīng)盲目按藥品說明書的推薦劑量使開處方莫忘合理規(guī)范用藥

用的確，藥品說明書或許不是醫(yī)生開藥的惟一“依據(jù)”，但在安全用藥、合理用藥的呼聲下，醫(yī)生是否也應(yīng)該給予藥品說明書應(yīng)有的重視呢？因為，藥品說明書不僅僅能指導(dǎo)醫(yī)生和患者選擇藥品，更重要的是它還擔(dān)負(fù)著保障安全用藥的職責(zé)。諾華制藥有限公司醫(yī)學(xué)博士趙戩對記者說，藥品說明書的撰寫都要經(jīng)過嚴(yán)格的討論，每一個字、每一句的表述都要有科學(xué)驗證做依據(jù)，并且“說明書”還要隨著藥學(xué)科研的進(jìn)展隨時進(jìn)行修改，因此，可以說藥品說明書是一個最全面也是最基本、最安全的用藥指導(dǎo)性“文件”。但采訪中，記者發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)生并不認(rèn)真閱讀說明書，在開具處方（尤其是門診處方）時存在著某種“隨意”的成分。

就拿口服青霉素藥物來說，據(jù)北京友誼醫(yī)院藥劑科主任王曉華介紹，1988年，衛(wèi)生部曾作出過一個規(guī)定，口服青霉素藥物只要做過一萬例過敏試驗，證明沒有問題的就可以免做皮試。但是，國家藥品監(jiān)督管理局已于1999年6月28日發(fā)布文件明確指出：1999年10月1日后，各類已進(jìn)口的口服青霉素V鉀制劑和阿莫西林制劑的包裝、標(biāo)簽和中文說明書以及相關(guān)宣傳材料，不得再出現(xiàn)服用前免皮試字樣。也就是說，臨床醫(yī)師在給病人處方和藥師發(fā)藥給病人時，都必須向病人說明，口服各種青霉素制劑都應(yīng)和注射青霉素制劑一樣，必須先做皮試。

文件發(fā)出后，不少口服青霉素藥物的說明書很快作了“調(diào)整”，明確標(biāo)上“青霉素過敏者禁用”等字樣。但一些醫(yī)生依然“我行我素”，生活中，沒有做過皮試，不知道自己是否對青霉素過敏而口服青霉素藥物的患者大有人在。北京友誼醫(yī)院兒科胡彥宏主治醫(yī)師對記者說，醫(yī)生在給患者開藥（尤其是青霉素類容易引起過敏反應(yīng)的藥物）之前，通常要詳細(xì)詢問患者有無藥物過敏史，經(jīng)綜合判斷后才能開具處方。如果患者自己對用藥過敏情況不清楚的，醫(yī)生或要求患者去作皮試等過敏試驗或盡量選擇那些引起過敏反應(yīng)較小的藥物。那種不問藥物過敏史就給患者開藥的行為是極不負(fù)責(zé)任的。北京積水潭醫(yī)院藥劑科甄健存主任告訴記者，在他們醫(yī)院，藥房只有看到藥物處方上標(biāo)有青霉素過敏反應(yīng)“-”（陰性）時，藥師才可以給患者發(fā)藥。據(jù)王曉華主任介紹，雖然口服青霉素藥物比青霉素注射液的過敏反應(yīng)輕得多，但由于個體差異等復(fù)雜原因也出現(xiàn)過因口服青霉素后發(fā)生過敏而致死亡的例子。

開處方莫忘合理規(guī)范用藥

近年來，醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛越來越多，其中相當(dāng)一部分是藥療事故或藥療糾紛。北京華衛(wèi)律師事務(wù)所的林律師對記者說，一旦發(fā)生糾紛，如果你不能對你開具的處方作出科學(xué)合理的解釋，找不到切實的臨床依據(jù)，那么，《中華人民共和國藥典》以及作為藥廠法定文件的藥品說明書都會成為判斷你用藥是否合理的法律的標(biāo)準(zhǔn)。因此醫(yī)生“靈活”用藥的同時也必須重視規(guī)范用藥、合理用藥。

采訪中，一些藥學(xué)專家提醒臨床醫(yī)師，對《藥典》以及《藥品說明書》上沒有規(guī)定治療的適應(yīng)癥不要輕易亂用。目前，一些雜志、衛(wèi)生科普報刊、專業(yè)藥學(xué)參考書都大量介紹“老藥新用”，這些“新用”均屬“藥典”規(guī)定以外的適應(yīng)癥。它或是從國外期刊上翻譯而來，或是臨床工作者的偶然發(fā)現(xiàn)。國外報道的“新用”對國人未必適用；國內(nèi)臨床偶然發(fā)現(xiàn)的“新用”多缺少大數(shù)量的對比觀察，如果療效不確切，可能會延誤治療。據(jù)王曉華主任透露，新的藥品管理法出臺后，要求醫(yī)生必須嚴(yán)格按照藥品的適應(yīng)癥給患者開藥，以往那種僅僅按照藥理作用開藥即便有效也不被允許。此外，《藥典》和藥品說明書規(guī)定只作肌肉注射的藥品，也不可擅自改為靜脈注射，規(guī)定注射用的針劑，也不宜改為口服等；肝臟疾病、腎臟疾病、高血壓、糖尿病、孕婦、小兒等，用藥都有一定的禁忌,對上述病種患者禁用的藥物一定要熟記。

采訪后記：藥品，關(guān)系人的健康和生命。WHO的統(tǒng)計資料顯示，全球1/3死亡病人的死因是不合理用藥，而非疾病本身。據(jù)悉，隨著藥品分類管理制度的實施，國家藥監(jiān)部門將對處方藥和非處方藥的說明書進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范，這意味著藥品說明書對醫(yī)生和患者安全合理用藥的指導(dǎo)作用也會不斷加強。采訪中，有一位藥師曾這樣說：“藥品說明書”是聯(lián)系醫(yī)生、患者、藥廠的一座“橋梁”，三方如果對說明書多重視一分，全社會的安全用藥也許就能多一分保障。