手術(shù)：應(yīng)該誰簽字

一位朋友告訴我這樣一個故事。

1995年他在美國學(xué)習(xí)受傷，準(zhǔn)備接受顱腦手術(shù)。進(jìn)手術(shù)室前，來了一位美國醫(yī)生，就像談一件工作一樣平靜地問他：

“你同不同意接受手術(shù)，手術(shù)可能出現(xiàn)出血、麻醉意外?！?/p>

“如果手術(shù)出現(xiàn)意外，你死后愿意不愿意捐獻(xiàn)你的器官?！?/p>

“你一旦死亡，是選擇火化還是土葬。”

朋友說：“要知道這是在遠(yuǎn)離祖國、舉目無親，被推向手術(shù)臺生死未卜的情況下，被人如此平靜地尋問這些問題并要求回答，真有一種殘酷的感覺。但我必須面對。因為這是人家的法律規(guī)定。我選擇了——

“我愿意接受手術(shù)?！?/p>

“如果我死亡，我愿意捐獻(xiàn)我的心臟（考慮到自己是一名心臟外科大夫）?！?/p>

“我選擇火化（骨灰還能運回祖國）?！?/p>

后來因為各種原因，我的朋友沒有做這個手術(shù)。但沒想到回國后，他又經(jīng)歷了另一種尷尬：“回國后手術(shù)不手術(shù)已經(jīng)兩可。但我希望手術(shù)。因為我希望不留任何后患。第二個問題是手術(shù)選局麻還是全麻？按常規(guī)，顱腦手術(shù)是需要全麻的，但我是一名醫(yī)生，我知道局麻有利于手術(shù)醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)問題，避免損傷神經(jīng)，所以要求局麻。但醫(yī)生希望我全麻。簽字時，我要求自己簽字，但醫(yī)生不讓，說只能由我愛人簽字，這是醫(yī)院的規(guī)定。當(dāng)時我真有一種‘被別人掌握命運的感覺。好在愛人對我言聽計從，她就像‘傀儡一樣按我的意愿在手術(shù)通知單上簽了字：“愿意手術(shù)；選用局麻；愿意承擔(dān)由此帶來的一切后果?！?/p>

后來我愛人告訴我她也很尷尬，因為簽字時我父親就在她身邊，我父親是一位很知名的醫(yī)學(xué)專家，我愛人覺得這個字他簽似乎更妥當(dāng)。可是按醫(yī)院規(guī)定必須她簽。于是她覺得自己就更加像一個“傀儡”。

從朋友的故事中真是體會到了國情的不同?，F(xiàn)在就看看本刊記者兵分三路目擊的手術(shù)簽字過程：

第一路：北京同仁醫(yī)院眼科

記者：鄭穎凡

在場人員：患者丈夫、崔醫(yī)生

患者背景：女性，68歲，患白內(nèi)障兩年，準(zhǔn)備行左眼白內(nèi)障手術(shù)。

……

醫(yī)生：“白內(nèi)障手術(shù)是復(fù)明手術(shù)，多數(shù)效果很好，但也有一些意外可能發(fā)生，我和您交待一下。

一、各種內(nèi)眼手術(shù)有感染的可能。

二、極少數(shù)的人有驅(qū)逐性出血的可能。

三、如有眼底病或其他眼病，視力預(yù)后不定。

四、有可能不適合放人工晶體，需二期植入或根據(jù)情況放不同類型的人工晶體。

五、可能會引起繼發(fā)性青光眼。

六、術(shù)中如晶體核塊沉入玻璃體中，需盡快將玻璃體切割。

七、因為年紀(jì)較大，可能會發(fā)生心血管意外或全身其他意外。

八、術(shù)后如有后囊混濁，影響視力者需激光治療或再次手術(shù)。

就這些風(fēng)險，您再仔細(xì)看看，拿著這張單子出去和老伴兒商量商量，再看看選什么樣的晶體，要進(jìn)口的、國產(chǎn)的還是合資的?！?/p>

患者家屬王先生就風(fēng)險的大小和選擇晶體的問題向醫(yī)生詢問，醫(yī)生耐心地作了解答。10分鐘后，王先生再次進(jìn)來。

患者家屬：“大夫，我們商量好了，我們想用合資的晶體?！?/p>

醫(yī)生：“那好，您在這里寫上‘同意手術(shù)，再簽上您的名字?！?/p>

患者家屬在手術(shù)同意單上簽字，然后醫(yī)生也簽了字。

簽字之后，記者采訪了醫(yī)生、患者和患者家屬。

記者：“您認(rèn)為應(yīng)該由患者自己為手術(shù)簽字好，還是應(yīng)該由患者家屬簽？”

醫(yī)生：從病人的權(quán)利來講，應(yīng)該由患者自己簽，畢竟健康權(quán)應(yīng)該由自己掌握。剛才你也聽了，任何手術(shù)都有一定的風(fēng)險，作為醫(yī)生，我們必須真實準(zhǔn)確地告知患者，這是患者的知情權(quán)，如果不說就是我們醫(yī)生的失職。但是，并不是每個患者都有良好的心理承受能力，如果患者思想負(fù)擔(dān)太重，在手術(shù)中就會造成一些不必要的麻煩。而且，畢竟家屬比較了解患者的心理情況，將情況交待清楚由他們進(jìn)行轉(zhuǎn)述，既不違背知情權(quán)又不會對患者造成過大的刺激。所以，我們現(xiàn)在的做法是：患者家屬一同來的，都讓家屬代簽；沒有家屬的（因為這里都是門診小手術(shù)），有時就患者自己簽了。

患者：“沒想過什么權(quán)利不權(quán)利的，我們倆不分什么你的我的，他同意我就同意，他想清楚了就行了?！?/p>

王先生：“還是我簽比較好，要是讓她聽了這個失明那個摘眼球的，回頭連覺都睡不好，還怎么手術(shù)呀！”

第二路：北京安貞醫(yī)院心臟外科九病房

記者：魏蘭新

在場人員：患者丈夫、女兒，主管大夫、病房住院總醫(yī)師黃國輝

患者背景：女性，51歲，河北張家口人。27年前開始出現(xiàn)活動后心慌氣短；5年前因感冒出現(xiàn)心功能不全；1個月前，患者出現(xiàn)房顫，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)，二尖瓣中度狹窄，左房左室大，心功能不全。診斷：風(fēng)濕性心臟病。醫(yī)生意見：行瓣膜置換術(shù)。

……

醫(yī)生：病人診斷明確，我們決定為患者實施二尖瓣置換術(shù)，以恢復(fù)瓣膜功能，緩解心衰癥狀?，F(xiàn)在我把術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題說一下，希望能夠與家屬互相溝通和理解。

二尖瓣置換術(shù)是一個需要在體外循環(huán)、直視下完成的心臟手術(shù)，手術(shù)過程中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可危及病人生命。主要的危險因素有下面幾個：

麻醉意外；失血；術(shù)后病人出現(xiàn)頑固性心律失常；心臟不復(fù)跳；手術(shù)中使用的藥物可能引起過敏反應(yīng)；術(shù)后感染；術(shù)后長期服用抗凝藥華法令，會給病人帶來副作用。

當(dāng)然，對于以上這些問題我們會盡全力克服。這次手術(shù)我們主任親自上臺，麻醉、體外循環(huán)安排的也都是技術(shù)非常好的大夫，應(yīng)該說我們對手術(shù)是有把握的，但不怕一萬就怕萬一，所以，請家屬慎重考慮，如果接受手術(shù)就請在手術(shù)單上簽字。

……

記者就簽字這個問題詢問了患者的家屬。

患者丈夫：“我認(rèn)為，還是家屬簽字好。因為要讓病人自己簽，說這么多的危險，那她不就更害怕了。這對她手術(shù)不利。我們家屬對病人都是有感情的，我們會對病人負(fù)責(zé)的。說實在的，做不做這個手術(shù)也不是我一個能做得了主的，這是我們整個家族反復(fù)討論后決定的。這不，明天手術(shù)，今天兒子、閨女、孩子的舅舅、姨全來了?！辈∪耸中g(shù)，誰簽字更好？

患者女兒：“我也覺得應(yīng)該家屬簽字。如果讓我媽自己簽字，她會有孤立無援的感覺。我們簽字，會讓她感覺到我們大家都在支持她！”

第三路：北京大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)二病房

記者：林洵

在場人員：患者丈夫欒先生，主管醫(yī)生鄭虹

患者背景：吳女士，北京人，24歲。因胎兒臀位可能導(dǎo)致生產(chǎn)困難，故醫(yī)生決定為其進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

……

醫(yī)生：“剖宮產(chǎn)并不是大手術(shù)，但也可能會發(fā)生一些意外情況，我們會針對可能出現(xiàn)的意外采取相應(yīng)的救治措施?，F(xiàn)在，我先告訴您手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的意外和我們準(zhǔn)備采取的應(yīng)對措施，如果您同意的話就請您在手術(shù)同意單上簽字。

第一，剖宮產(chǎn)手術(shù)需要硬膜外麻醉，可能會出現(xiàn)麻醉意外。

第二，手術(shù)過程可能會出現(xiàn)大出血。

第三，可能會發(fā)生感染。

第四，手術(shù)過程中可能會損傷鄰近器官。

第五，有可能會出現(xiàn)羊水栓塞。

第六，可能會發(fā)生新生兒窒息。

第七，可能會出現(xiàn)產(chǎn)前檢查手段不能發(fā)現(xiàn)的畸形。

第八，如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮比較嚴(yán)重，就要根除子宮。

第九，術(shù)后可能會出現(xiàn)傷口愈合不良。

第十，患者可能會出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血?！?/p>

醫(yī)生說完后，患者家屬就可能產(chǎn)生出血的問題向醫(yī)生提問，醫(yī)生作了簡要的回答后，患者家屬在手術(shù)同意單上簽下了自己的姓名。

關(guān)于由誰來簽字的問題，記者詢問了患者夫婦。

患者：“既然醫(yī)院要我的家屬來簽字，這是醫(yī)院的規(guī)矩，我能接受；而且我丈夫能夠代表我，他能做這個主?！?/p>

患者丈夫：“我認(rèn)為家屬簽字好一些。我們選擇到這里來生孩子，就是相信這家醫(yī)院，我想不會有什么大問題?？墒?，一般的手術(shù)同意單上寫得都比較嚴(yán)重，如果讓她看到，她心理上的壓力會很大，這對她的手術(shù)不利?！?/p>

病人手術(shù)誰簽字，我們采訪得到的答案是一致的：家屬簽。這個結(jié)果多少有些出乎我們的意料，不是在強調(diào)知情同意權(quán)嗎？不是要尊重病人的自主權(quán)嗎？怎么在這個患者并沒有真正行使自己權(quán)利的問題上，醫(yī)患的看法是如此的統(tǒng)一。針對這一疑問，我們又采訪了上了近二十年手術(shù)臺的北京安貞醫(yī)院心外科副主任張建群和山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室研究人員王云嶺。

病人手術(shù)，誰簽字更好？

記者：我們知道，西方國家，在手術(shù)同意單上簽字的永遠(yuǎn)是病人自己（除非患者已喪失自主能力）。但在中國不是，首選的簽字人是病人家屬或病人單位負(fù)責(zé)人。在我國，手術(shù)簽字這種慣例是什么時候形成的？是否有相關(guān)的法律法規(guī)？

王云嶺：手術(shù)簽字在我國最早何時出現(xiàn)，我沒有找到可靠的資料，但起碼可以追溯到20世紀(jì)20年代的民國時期。1929年4月由國民黨衛(wèi)生部公布的《管理醫(yī)院規(guī)則》中第十八條就規(guī)定：“醫(yī)院于治療上需用大手術(shù)時，須取得病人及其關(guān)系人之同意，簽立字據(jù)后始得施用。但未成年之病人或病人已失知覺時，得不取病人之同意；病人并無關(guān)系人時，得不取關(guān)系人之同意?！痹诮夥艆^(qū)的有關(guān)法規(guī)中也有類似規(guī)定。1948年7月，東北行政委員會頒布的《醫(yī)院、診療所及產(chǎn)院管理暫行條例》第十四條也規(guī)定：“醫(yī)院或診療所于病人治療上，需要施行大手術(shù)或在病勢危篤須施行特殊應(yīng)急治療時，須取得病人或其關(guān)系人同意簽定字據(jù)后，始得施行，但未成年之病人或病人已失知覺且無關(guān)系人相伴時，可不取本人同意，但施行手術(shù)者應(yīng)據(jù)情共同簽字鑒證之。”我想，今天我國醫(yī)院中的外科手術(shù)簽字制度是一種歷史的繼承。不過，上面這些規(guī)定都沒有強調(diào)必須由家屬簽字，但現(xiàn)在都要求家屬或單位（患者關(guān)系人）簽字。

記者：是不是所有的手術(shù)都需要簽字？手術(shù)簽字了，那麻醉簽不簽？體外循環(huán)簽不簽？做導(dǎo)管、造影等有創(chuàng)的檢查簽不簽?zāi)兀?/p>

張建群：哪些手術(shù)需要簽字？目前沒有明確規(guī)定，基本上都是各醫(yī)院在掌握，原則是大手術(shù)和中等手術(shù)，也就是有生命危險的手術(shù)需要簽字；小手術(shù)和既不威脅生命，也不危害健康的手術(shù)不簽字，至于什么是大手術(shù)、中手術(shù)、小手術(shù)，就跟著感覺走了。比如切個膿胞、拉個疥子算小手術(shù)，美容方面的一些手術(shù)也算小手術(shù)。事實上，這樣做并不嚴(yán)謹(jǐn)，也不科學(xué)。因為是手術(shù)就有危險性，不論大小，只是發(fā)生率和危險程度不同而已。即使沒有生命危險，也有可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。比如臉上拉疥子，有造成面神經(jīng)麻痹的；割個雙眼皮，有割成疤瘌眼的；去瘢痕去成大坑的。如果術(shù)前不簽字，一旦出現(xiàn)這些問題，就是糾紛。

麻醉、體外循環(huán)、導(dǎo)管、造影……這些項目都有危險。但目前對這一問題沒有具體規(guī)定，各地各醫(yī)院做法不一。我認(rèn)為，凡是有創(chuàng)性的或有危險的治療、檢查都應(yīng)該簽。相關(guān)部門對上述問題應(yīng)該出臺相關(guān)法規(guī)，作出統(tǒng)一規(guī)定。

記者：我們曾設(shè)想，隨著社會的變革和西方觀念的引入，很多患者會希望自己為自己的手術(shù)簽字，但采訪的結(jié)果卻不然。這在國內(nèi)是一種普遍現(xiàn)象嗎？其原因是什么？

王云嶺：我對濟(jì)南市的幾家醫(yī)院（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、濟(jì)南市中心醫(yī)院）也進(jìn)行過隨機調(diào)查，調(diào)查結(jié)果和您說的大體一致，都主張由家屬簽。這說明，患者手術(shù)由家屬簽字這一形式在國內(nèi)是有普遍性的。關(guān)于這種現(xiàn)狀的原因，我認(rèn)為主要是由于中國人的傳統(tǒng)倫理價值觀念是一種家庭倫理，倡導(dǎo)親和。在這種觀念下，家庭是社會的最小細(xì)胞，個人缺乏獨立性，個人是屬于家庭的。因此，中國人生病并不是病人個人的事情，而是整個家庭的事情，包括親情的關(guān)懷、經(jīng)濟(jì)的支持等，都來自家庭。而在西方則不同，西方人自文藝復(fù)興以來的個人主義倫理傳統(tǒng)根深蒂固，個人就是社會的最小單位，家庭不過是社會最小單位的再結(jié)合。在這種倫理價值觀念下，個人權(quán)利神圣不可侵犯，這也包括對自己身體的決定權(quán)和控制權(quán)。中西方的傳統(tǒng)觀念相差甚遠(yuǎn)，所以，要中國人接受“自己的手術(shù)自己簽字”這一觀念是不太現(xiàn)實的。

記者：從醫(yī)生的角度來看，由家屬簽字的好處之一是可以減少糾紛。因為病人一旦出現(xiàn)危險，往往是家屬與醫(yī)院打官司，有了家屬的簽字，糾紛會少一些。其實，自己簽也好，家屬簽也罷，無論誰做這件事都有利有弊。基于中國的現(xiàn)實，綜合而言，誰來簽字對病人、家庭和醫(yī)院更好些呢？

王云嶺：家屬簽字實際上是一種保護(hù)性醫(yī)療，它可以防止病人因沉重的心理打擊而造成不良后果；另一個好處就是您上面說的可以防止醫(yī)療糾紛。家屬簽字的弊病是，有時未必能代表病人本人的利益，在少數(shù)情況下可能會對病人的利益造成損害。

病人自己簽字的好處是，當(dāng)病人家屬與病人意見不一致時，病人能夠充分主宰自己的命運。這一點對于個人主義傳統(tǒng)根深蒂固的西方來講十分重要，但對中國人來說，除非家屬懷有惡意，否則并沒有更多的意義。

記者：作為外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究人員，你們個人認(rèn)為誰來簽字更好一些？

張建群：究竟誰簽字更好？我認(rèn)為這個問題不能一概而論。從理論上講，我認(rèn)為病人簽字更好。因為是病人接受手術(shù)，接受檢查和治療，他愿意不愿意冒風(fēng)險？愿意不愿意承擔(dān)風(fēng)險的后果？因為出了并發(fā)癥，是病人自己承受；出了生命危險，更是病人自己付出生命代價，所以，這種決定權(quán)當(dāng)然應(yīng)該由病人來決定。如果病人自己不愿意冒風(fēng)險，不治了也不愿意手術(shù)，就應(yīng)該遵從病人的意愿。家屬無權(quán)也不應(yīng)該替病人決定。因為生命是病人的，健康也是病人的，誰也代替不了病人因為風(fēng)險而帶來的后果。病人應(yīng)該有權(quán)利決定自己的命運。所以，由病人自己簽字更合乎道德、更合乎情理。但從實際操作上看，恐怕還要具體情況具體分析。

首先應(yīng)因手術(shù)而異。比如心臟手術(shù)等大手術(shù)，或者癌癥患者的手術(shù)，我認(rèn)為還是家屬簽字好一些。因為作為大夫，不如實告之手術(shù)危險吧，不行，萬一出了意外沒法交待?？烧娴娜鐚嵏嬖V病人，病人肯定害怕，而情緒對手術(shù)是有影響的，比如心臟手術(shù)，病人一慌，血壓就會升高，心率就會加快，這對病人的心功能不好。與家屬交待，家屬知道危險性后，大多都會自己承受壓力，而對病人往往只做鼓勵和寬心的工作，這無疑有利于病人減輕思想負(fù)擔(dān)。事實上，雖然手術(shù)確實有一大堆危險，但成功的還是占絕大多數(shù)，對于大多數(shù)病人來說，還是不用太擔(dān)心的。這種簽字只是為了防備萬一，而為了萬一的可能而讓病人擔(dān)心，是沒有必要的。家屬正好起到了橋梁作用。有些小手術(shù)可以考慮讓接受的人自己簽字，比如美容手術(shù)。

王云嶺：我認(rèn)為，除非患者本人提出特別要求，由家屬簽字應(yīng)該是一種常規(guī)；在這種常規(guī)下建立一種資格審查制度，用以確定患者家屬是否能代表患者利益。如果家屬與患者利益相左，則應(yīng)該強調(diào)患者本人的權(quán)利；如果患者提出由本人簽字，應(yīng)該考察其是否具有自主行為能力。對于有自主行為能力的患者，院方應(yīng)該滿足其要求。

看來，知情同意在東西方社會具體應(yīng)用的時候是有差別的，無論是強調(diào)患者知情還是家屬知情，其目的是相同的，都是為了有利于患者的利益和避免不該出現(xiàn)的糾紛。