抗病毒治療慢性乙型肝炎

王吉耀

問(wèn)：是否感染乙型肝炎病毒都會(huì)發(fā)展成乙型肝炎或乙型肝炎病毒攜帶者？

答：不是的。醫(yī)學(xué)流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)乙型肝炎病毒感染率高達(dá)50％～70％，而乙型肝炎病毒攜帶者只占人群的10％。感染乙肝病毒后，其中20％～30％發(fā)展成乙型肝炎。大多數(shù)患者呈一過(guò)性感染，以后完全恢復(fù)，在體檢時(shí)才檢測(cè)到低滴度的乙型肝炎表面抗體。

問(wèn)：慢性乙型肝炎患者為什么需要抗病毒治療

答：目前認(rèn)為，乙型肝炎病毒引起肝細(xì)胞損傷及肝組織炎癥、壞死病變有兩種機(jī)制，一是由于乙型肝炎病毒對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷；二是由于人體對(duì)乙型肝炎病毒及其抗原的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致對(duì)感染乙型肝炎病毒的肝細(xì)胞產(chǎn)生免疫損傷，使肝細(xì)胞發(fā)生破壞和肝組織炎癥。不論是哪一種機(jī)制，乙型肝炎病毒作為病原，啟動(dòng)病理過(guò)程。而乙型肝炎病毒在人體內(nèi)持續(xù)存在和復(fù)制，是肝組織病變持續(xù)進(jìn)行和慢性化的原因。因此，要阻斷肝臟病變的進(jìn)展和慢性化，必須清除體內(nèi)的乙型肝炎病毒?？共《局委熓亲钪饕完P(guān)鍵的治療。近年來(lái)，藥物學(xué)家以及從事病毒性肝炎基礎(chǔ)和臨床研究工作者，均以極大的興趣和注意力集中于研制和開(kāi)發(fā)新的、有效的抗肝炎病毒的藥物，而且有了較大的進(jìn)展。

問(wèn)：哪些藥物能較為有效地抗乙肝病毒？

答：1999年9月在日本京都召開(kāi)的亞太地區(qū)肝病學(xué)術(shù)會(huì)議上，各國(guó)專(zhuān)家一致認(rèn)為在林林總總的抗乙肝病毒藥中，以α-干擾素和拉米夫定的療效較為明確。

問(wèn)：哪些病人適宜應(yīng)用干擾素治療？

答：α-干擾素對(duì)乙型肝炎有效，主要應(yīng)用于具備以下條件患者，且有效率較高。

(1)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶異常，超過(guò)正常值上限兩倍以上，并持續(xù)異常3個(gè)月。

(2)乙肝病毒復(fù)制（乙型肝炎病毒DNA或乙型肝炎e抗原陽(yáng)性）。

(3)肝穿刺證實(shí)為慢性乙型肝炎病理形態(tài)。

問(wèn)：干擾素治療有哪些不良反應(yīng)？

答：干擾素治療常見(jiàn)的不良反應(yīng)有發(fā)熱、疲勞等反應(yīng)。常于用藥初期出現(xiàn)，多為一過(guò)性和可逆性反應(yīng)，不影響繼續(xù)治療。在治療３～６天后，發(fā)熱可自行消退?？梢栽谧⑸淝皯?yīng)用少量退熱藥物如APC、感冒通等予以預(yù)防。其他可能有的不良反應(yīng)有頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、食欲不振、惡心等。

問(wèn)：乙型肝炎的抗病毒治療情況如何？

答：干擾素治療慢性乙型肝炎的療效，國(guó)內(nèi)、外學(xué)者已有共識(shí)，認(rèn)為是有效但療效并不滿(mǎn)意。由于干擾素治療慢性乙型肝炎的療效不夠滿(mǎn)意，尋找及研制新的抗乙型肝炎病毒的有效藥物已成為當(dāng)前醫(yī)藥學(xué)研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，核苷類(lèi)藥物的研究有了飛速發(fā)展。由于此類(lèi)藥物的作用靶位是抑制逆轉(zhuǎn)錄酶和DNA多聚酶活性，因此對(duì)抑制人類(lèi)免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和皰疹病毒的復(fù)制有很強(qiáng)的作用，可以用于治療艾滋病、乙型肝炎和皰疹病毒感染。新的抗乙型肝炎病毒的核苷類(lèi)藥有拉米夫定（3TC）、法昔洛韋（FCV）、洛布卡韋和阿地弗韋等。

問(wèn)：拉米夫定對(duì)乙型肝炎的治療效果如何？

答：拉米夫定是近年來(lái)新合成的二脫氧胞嘧啶核苷類(lèi)藥物，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，對(duì)鴨乙型肝炎病毒和黑猩猩乙型肝炎病毒均有很強(qiáng)的抑制作用。

近年來(lái)，在對(duì)拉米夫定治療慢性乙型肝炎進(jìn)行了大量的臨床研究后，該藥目前已上市作為常規(guī)抗乙肝病毒藥?？诜追蚨?00毫克/天，于服藥2～4周后，血清DNA水平明顯下降，DNA抑制率可達(dá)90％～100％，52周時(shí)持續(xù)陰轉(zhuǎn)率為80％，但乙型肝炎e抗原陰轉(zhuǎn)率ALT>正常１倍者22%，ALT>2倍者28%,ALT>5倍者47%。治療52周時(shí)，肝活檢，肝臟炎癥壞死病變較治療前明顯改善，肝纖維化程度也有減輕，停藥過(guò)早大多數(shù)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)(乙型肝炎病毒DNA陽(yáng)轉(zhuǎn)）。而出現(xiàn)乙型肝炎e抗原陰轉(zhuǎn)和抗HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)后3～6月停藥常不出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

問(wèn)：拉米夫定能否長(zhǎng)期應(yīng)用？

答：拉米夫定治療的不良反應(yīng)很輕，與安慰劑組無(wú)明顯差別。由于拉米夫定停藥后復(fù)發(fā)率很高，且此藥長(zhǎng)期口服的不良反應(yīng)很輕，故主張長(zhǎng)期用藥，直至出現(xiàn)乙型肝炎e抗原陰轉(zhuǎn)及抗HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)后3～6個(gè)月時(shí)停藥，這樣常不出現(xiàn)復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)病毒變異，一年發(fā)生率24% 。 拉米夫定對(duì)變異的病毒作用減弱，此時(shí)病情可出現(xiàn)反復(fù)，而阿地弗韋有效(正在臨床試驗(yàn)中)。

問(wèn)：最新實(shí)用指南(2001年國(guó)際肝病會(huì)議) 怎么講？

答：(1)開(kāi)始治療后6個(gè)月重復(fù)HBeAg,抗HBe,HBV-DNA,

以后每3個(gè)月一次。

(2)出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)服6個(gè)月(2次均陰性)可停藥。

(3)若停藥后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則在血清轉(zhuǎn)換后考慮長(zhǎng)期用藥。

(4)若血清轉(zhuǎn)換后出現(xiàn)HBV-DNA上升，可繼續(xù)服拉米

夫定并檢查HBV變異株，考慮聯(lián)合治療(如加阿地弗韋)。