聚丙烯酰胺水凝膠在美容外科的臨床應(yīng)用

莫建民　金寶玉　劉東升　李衍江　候　穎

［摘要］目的：文章總結(jié)了使用聚丙烯酰胺水凝膠的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：從１９９７年１０月到２０００年４月，采用這種新型軟組織填充材料矯正乳房、面頰、顳部、下肢、臀部和外生殖器等，共２２７９例。結(jié)果：填充前后比較，均獲得滿意的效果，總體并發(fā)癥１.９７％，經(jīng)處理痊愈。結(jié)論：近期效果良好，并發(fā)癥少、使用方便，說明所應(yīng)用的操作技術(shù)是安全有效的。

［關(guān)鍵詞］聚丙烯酰胺水凝膠軟組織填充美容外科

［中圖分類號(hào)］R318.08Ｒ６２２［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］Ａ［文章編號(hào)］1008-6455(2001)01-0062-07

ＴＨＥＡＰＰＬＩＥＤＴＥＣＨＮＩＱＵＥＯＦＨＹＤＲＯＰＨＩＬＩＣＰＯＬＹＡCRYLAＭＩＤＥ

ＧＥＬＡＳＳＯＦＴＴＩＳＳＵＥ ＦＩＬＬＩＮＧＡＧＥＮＴＩＮＡＥＳＴＨＥＴＩＣＳＵＲＧＥＲＹ

ＭＯＪｉａｎ-ｍｉｎＪｉｎＢａｏ-ｙｕ LIU Dong-shengｅｔａｌ.

Ｆｕｈｕａｐｌａｓｔｉｃａｎｄａｅｓｔｈｅｔｉｃｈｏｓｐｉｔａｌ（Ｓｈｅｎｚｈｅｎ５１８０００）

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｄｔｈｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｕｓｉｎｇｈｙｄｒｏｐｈｉｌｉｃｐｏｌｙａｃｒｙｌａｍｉｄｅｇｅｌａｓａｎｉｎｊｅｃｔａｂｌｅｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｆｉｌｌｉｎｇａｇｅｎｔ.Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＦｒｏｍＯｃｔ.1997ｔｏＡｐｒ.２０００，ｗｅｕｓｅｄｔｈｉｓａｇｅｎｔａｓｉｍｐｌａｎｔｍａｔｅｒｉａｌｉｎｂｒｅａｓｔ，ｃｈｅｅｋ，ｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｙ，ｂｕｔｔｏｃｋａｎｄｓｅｘｏｒｇａｎｉｎ２２７９ｃａｓｓｅｓ.Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｂｙｃｏｍｐａｒｉｎｇｔｈｅｐｒｅ-ｆｉｌｌｉｎｇａｎｄｐｏｓｔ-ｆｉｌｌｉｎｇａｐｐｅａｒａｎｃｅｉｎｏｕｒｃａｓｅｓ，ｗｅｆｏｕｎｄｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ.Ｔｈｅｔｏｔａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅｗａｓ１.９７％，ａｌｌｏｆｔｈｅｍｗｅｒｅｃｕｒｅｄ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆｏｕｒｃａｓｅｓｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｔｈａｔｔｈｅｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｅｆｆｅｃｔｏｆｕｓｉｎｇｈｙｄｒｏｐｈｉｌｉｃｐｏｌｙａｃｒｙｌａｍｉｄｅｇｅｌｉｓｎｏｔｏｎｌｙｅｘｃｅｌｌｅｎｔｗｉｔｈｌｅｓｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｂｕｔａｌｓｏｖｅｒｙｓｉｍｐｌｅａｎｄｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔ.Ｉｔｉｓｐｒｏｂａｂｌｙａｎｉｄｅａｌｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｆｉｌｌｉｎｇａｇｅｎｔ.

〖WT5"HZ〗［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ＨｙｄｒｏｐｈｉｌｉｃpｏｌｙａｃｒｙｌａｍｉｄｅｇｅｌＳｏｆｔｔｉｓｓｕｅｆｉｌｌｉｎｇＡｅｓｔｈｅｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ

我院自１９９７年１０月率先在國(guó)內(nèi)應(yīng)用醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠軟組織填充劑至今，已治療各種軟組織缺陷２２７９例，其中女性２２６０例，男性１９例，年齡１７歲～７４歲。由于改進(jìn)了注射器械，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)操作，并根據(jù)不同充填部位的解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)了不同的進(jìn)針點(diǎn)及注射層次，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥，取得了非常良好而穩(wěn)定的效果。大量的病例證明該填充劑能安全有效的矯正人體軟組織缺陷。現(xiàn)將我們?cè)谑中g(shù)方法及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)方面的經(jīng)驗(yàn)作一介紹。

１注射法乳房增大成形技術(shù)

１.１適應(yīng)證及禁忌證隆乳適應(yīng)證：①乳房發(fā)育不良；②乳腺萎縮(絕育術(shù)后或哺乳后)；③乳房良性腫瘤或囊腫行部分切除后；④兩側(cè)乳房大小不對(duì)稱；⑤乳房松弛或輕度下垂。隆乳術(shù)的禁忌證同手術(shù)隆胸，另外未發(fā)育成熟的女性，哺乳期或哺乳期后６個(gè)月內(nèi)也不宜使用。

１.２手術(shù)效果預(yù)測(cè)與隆乳術(shù)后效果相關(guān)的另一重要方面是小乳房的形態(tài)和質(zhì)地。因此術(shù)前可以通過視診、觸診、超聲波檢查等，檢查乳房的皮膚，皮下組織和乳腺組織，判斷乳腺的質(zhì)量、皮膚張力等，給予相應(yīng)評(píng)價(jià)。我們通常將小乳癥分為①正常萎縮型：乳房各種組織呈中度均勻萎縮狀態(tài)，萎縮組織比例正常，量和質(zhì)感均良好，皮膚伸展性也良好；②脂肪沉積型：乳房皮膚張力較高，體積呈中、重度縮小，乳腺組織少而質(zhì)地堅(jiān)韌，彈性較好；③過度萎縮型：皮膚張力低，可伸展性差，腺體組織少，呈扁平乳房；④混合型：乳房皮下組織和腺體組織過度萎縮，皮膚組織松垂，呈囊袋樣改變。上述改變與術(shù)后效果有明顯關(guān)系，手術(shù)后效果以正常萎縮型為最佳，其次為脂肪沉積型和過度萎縮型，混合型不宜采用注射法隆乳。這些需事先向病人說明。

１.３臨床資料及效果在１０８１例乳房填充病例中，出現(xiàn)乳房紅、腫、痛等急性炎癥征象的有１１例，凝膠孤島５例，皮下瘀血４例，硬結(jié)８例，后經(jīng)保守治療痊愈，全部病例外觀明顯改善。如圖１。

１.４操作技術(shù)

１.４.１設(shè)計(jì)畫線先用硬紙板剪數(shù)個(gè)直徑為１１ｃｍ、１１.５ｃｍ、１２ｃｍ、１２.５ｃｍ、１３ｃｍ不等的圓紙板，并在圓心處剪一個(gè)１.５ｃｍ的圓孔，并根據(jù)女性的身高、胸圍及乳房基底的大小選用。在平臥位時(shí)畫出兩乳頭中點(diǎn)水平連線、胸骨正中線，距正中線０.５ｃｍ～１.０ｃｍ處對(duì)準(zhǔn)紙板邊緣，紙板中線與乳頭水平線吻合畫出乳房?jī)?nèi)側(cè)半圓標(biāo)志線，再將紙板圓孔套住乳頭，按外緣畫出外側(cè)半圓標(biāo)志線，根據(jù)身高不同一般在乳頭上方７ｃｍ處作一點(diǎn)，以此點(diǎn)修正上弧線，這就是注射的范圍，讓病人端坐，觀察下皺襞與設(shè)計(jì)線是否一致，我們的經(jīng)驗(yàn)是大部分人的乳房下皺襞與設(shè)計(jì)線是一致的，約有２５％的人下皺襞內(nèi)側(cè)較高，這時(shí)必須以自然的下皺襞線為基礎(chǔ)，修改設(shè)計(jì)線。穿刺點(diǎn)定在腋窩腋前線附近的皺襞里（圖２、３、４）。

１.４.２麻醉與麻醉藥的配制單純作注射隆乳可在局麻下進(jìn)行，局部麻醉劑的配制：

２％鹽酸利多卡因１５ｍｌ０.７５％鹽酸布比卡因１５ｍｌ４％～５％碳酸氫納１０ｍｌ腎上腺素注射液０.１ｍｇ～０.５ｍｇ０.９％生理鹽水２５０ｍｌ

也可用０.２５％～０.５％普魯卡因１００ｍｌ～２００ｍｌ。先作穿刺點(diǎn)的浸潤(rùn)麻醉，然后用特制的微創(chuàng)麻醉針頭，從穿刺點(diǎn)進(jìn)入乳房后間隙作扇形浸潤(rùn)麻醉，一側(cè)用量約４０ｍｌ。剩余的麻醉藥可作為抗生素的溶劑和聚丙烯酰胺水凝膠稀釋液。

１.４.３注射技巧在引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)技術(shù)的同時(shí)，我們?cè)敿?xì)分析研究了國(guó)外隆乳術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因和反復(fù)多次穿刺的弊端，設(shè)計(jì)制作了圓頭側(cè)孔的微創(chuàng)注射針，既使用方便安全，又大大減少了出血、血腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)，把多次注射法隆乳改變 為一次隆乳成形術(shù)。注射量的多少對(duì)初學(xué)者來說是很難估計(jì)的，因?yàn)槿狈?shí)際經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)作過幾例后就逐步積累了經(jīng)驗(yàn)，注射量的估計(jì)依照乳房基底大小、松弛的程度和本人的合理要求而定。乳房松弛的程度是決定乳房注射量的關(guān)鍵因素。如果基底較大，又比較松軟，還有輕度下垂，注射量要多些；如果基底小，乳房又比較堅(jiān)實(shí)挺拔，那么注射量不宜過多。應(yīng)在保持乳房自然形態(tài)的原則下適量注射，注射過量則外形上顯得死板、不自然，觸診手感也較硬。從組織動(dòng)力學(xué)方面考慮過量注射可導(dǎo)致局部張力過高，輕則形成硬塊，重則凝膠周圍組織有可能出現(xiàn)缺血或組織撕裂或小血管斷裂，另外可因凝膠團(tuán)塊內(nèi)的壓力過高，在術(shù)后按摩時(shí)有可能加重?fù)p傷。隆乳常用Ｂ號(hào)或Ｃ號(hào)聚丙烯酰胺水凝膠。在水凝膠中加入一定比例的水溶性廣譜抗生素，用剩余麻藥作為稀釋液盡量把凝膠調(diào)配得稀稠均勻，術(shù)者在注射時(shí)感覺注射器有注射膠性材料的那種阻力，但阻力不大，這樣可避免注射后的乳房出現(xiàn)小硬塊。關(guān)于水凝膠中加入抗生素的問題，通過多年的臨床實(shí)踐，我們不主張用頭孢類抗生素，其原因：①在實(shí)驗(yàn)室里用色譜儀對(duì)曾注入人體后又抽出來的凝膠做丙烯酰胺單體含量分析測(cè)定時(shí)發(fā)現(xiàn)頭孢類抗生素對(duì)單體的測(cè)定有干擾。②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，加入慶大霉素的水凝膠組織反應(yīng)要小于加入頭孢類抗生素的水凝膠［１］，所以我們提倡注射隆乳時(shí)每５０ｍｌ水凝膠中加入慶大霉素８萬單位。當(dāng)微創(chuàng)針頭刺入皮膚后，術(shù)者左手應(yīng)提起乳房腺體，右手持針，順著胸廓平行刺入乳房后間隙，當(dāng)針頭在乳房后能很輕松的左右擺動(dòng)，或很輕松的到達(dá)下皺襞處即證明穿刺層次是正確的。一點(diǎn)進(jìn)針，扇形注射，重點(diǎn)注射乳房下半部。這是注射水凝膠隆乳的基本原則。具體地說就是首先注射靠近下皺襞的下半圓弧形線，即緊靠乳房下皺襞上方，注射不要穿破乳房下皺襞韌帶到皮下，基本上從內(nèi)側(cè)向外側(cè)，每挪動(dòng)１ｃｍ注射１０ｍｌ左右，右手推注，左手食指可不斷觸摸下皺襞處是否流暢光滑，直至乳房下半部全部充盈注射后爭(zhēng)取緊靠乳腺腺體下再注射一層。為了使形態(tài)自然，注射的重點(diǎn)在下半部。在下半部注射接近乳房自然形態(tài)時(shí)，可將微創(chuàng)針頭拔出，壓迫注射針道，做乳房聚合式按摩，切忌直接用手垂直擠壓，以免水凝膠在壓力下順組織間隙擴(kuò)散。待注射完畢拔出注射針后，一定要盡量地將針道內(nèi)殘余水凝膠擠干凈，以防日后針孔皮下因凝膠殘留而形成硬結(jié)和按摩時(shí)造成水凝膠返流或?qū)е箩樋组L(zhǎng)期不愈。為了減小針孔的痕跡，可用5～０小針線縫一針，針孔處貼創(chuàng)可貼。臨床上有部分病人比較瘦，乳房除了有乳頭和乳暈，沒有明顯的乳腺腺體，所以要按規(guī)定的層次注射，實(shí)際上等于注射到皮下了，在烏克蘭這種情況屬于手術(shù)禁忌，但是在生活中真正需要解決的卻是她們，設(shè)計(jì)時(shí)注射范圍要小一點(diǎn)，注射時(shí)一定要注射到胸大肌肌筋膜上，量不要多，要多次注射，一周后的按摩手法最好輕一點(diǎn)。關(guān)于注射法隆乳，通過近三年來對(duì)大量病人的實(shí)踐和一些并發(fā)癥處理的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為烏克蘭、俄羅斯等國(guó)提倡注射在乳腺下及胸大肌肌層內(nèi)的這種方法一旦發(fā)生感染或膿腫形成，在肌肉層的凝膠不易取凈，易出血，所以我們強(qiáng)調(diào)應(yīng)該注射在乳腺后間隙層，這樣若需排空比較容易實(shí)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)用微創(chuàng)針頭從乳房外上方進(jìn)針，以一點(diǎn)持續(xù)注射法輔以聚合式按摩，同樣獲得了良好的手術(shù)效果，并使凝膠盡可能的保持在一個(gè)腔穴里，便于將來取出［２］。我們體會(huì)注射在一個(gè)層次（乳腺后間隙）或一個(gè)腔穴都是可取的方法，最好能把這兩種注射方法有機(jī)的結(jié)合起來。所有病例均需做Ｂ超隨訪。

１.５術(shù)后注意事項(xiàng)注射點(diǎn)的創(chuàng)可貼可三天后取下，針孔處用酒精消毒兩天，干痂令其自行脫落，切勿用手揭掉，縫線可在術(shù)后６天～７天拆除。術(shù)后靜滴抗生素３天～５天，連服一周消炎藥，以預(yù)防感染。術(shù)后如有疼痛可適當(dāng)服用鎮(zhèn)痛劑。半年內(nèi)不可懷孕，哺乳；兩個(gè)月內(nèi)不要做累及胸部的運(yùn)動(dòng)，兩周內(nèi)不可提攜５公斤以上的重物；注意避免撞擊胸部、不要穿束縛類胸罩及緊胸衣物；一月內(nèi)不戴有鋼絲的胸罩，二月內(nèi)不要俯臥式睡覺，不要受壓；術(shù)后一周內(nèi)不要洗澡，兩個(gè)月內(nèi)不要洗桑拿浴、泡泡??；術(shù)后一周內(nèi)不吃刺激性食物，一月內(nèi)不喝酒。術(shù)后一周后要按照醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行胸部按摩，至少堅(jiān)持一個(gè)月，這是預(yù)防術(shù)后硬結(jié)的最有效的方法。術(shù)后第一個(gè)月每周來復(fù)查兩次，以后可每月來復(fù)查一次，以確保手術(shù)效果。組織學(xué)上已經(jīng)證實(shí)當(dāng)水凝膠注入人體軟組織一周后，在凝膠周圍已形成完整的纖維包膜，所以一周后開始按摩的原因也就在于此。最初的按摩仍是聚合式的揉動(dòng)，也可在注射凝膠的層次作捏動(dòng)，假如有小硬塊可靠指尖用稍大力將硬塊揉開。

１.６并發(fā)癥的預(yù)防和處理注射性隆胸雖然是一種通過注射來達(dá)到豐乳目的的方法，操作簡(jiǎn)單，但注射的是一種長(zhǎng)期植入人體的軟組織填充劑，因此要和手術(shù)隆胸一樣，嚴(yán)格掌握無菌操作技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)，才能把組織創(chuàng)傷和可能發(fā)生的主要并發(fā)癥降低到最低限度。常見并發(fā)癥如下。①血腫術(shù)后血腫，主要是注射時(shí)誤傷刺破血管引起的，另一種是術(shù)后暴力所致。術(shù)后無論３年，５年只要有暴力就有可能造成血腫。根據(jù)病史、Ｂ超檢查、局部有波動(dòng)感，或穿刺抽得血性液則不難診斷。治療為排出血性液體和部分凝膠，用含抗生素的生理鹽水沖洗。一般３～４個(gè)月形狀恢復(fù)。②感染術(shù)后全身發(fā)熱、白細(xì)胞升高，局部腫脹、皮膚潮紅，有壓痛，溫度高，全身應(yīng)用大劑量抗生素，局部可部分或全部抽出或沖洗出水凝膠待３～４個(gè)月后再次注射。③硬結(jié)注射時(shí)凝膠稀稠不一，可導(dǎo)致硬塊，如果注射在胸大肌肌筋膜下也可導(dǎo)致硬塊。硬塊比較深在的，加強(qiáng)按摩，或經(jīng)微波理療，大部分痊愈。如需穿刺抽出，其后加壓包扎３～５天。④凝膠孤島由于針頭超越了設(shè)計(jì)線以外（下皺襞線）注射水凝膠，所以在注射后乳房邊緣以外可觸及一個(gè)單一的水凝膠腫塊，柔軟，橢圓形。處理方法：術(shù)后一個(gè)月，局麻后，用引針直刺到水凝膠深部，擠出水凝膠，如果發(fā)現(xiàn)與上面乳房?jī)?nèi)水凝膠相通，可在局麻下埋線貫穿縫合，術(shù)后針孔覆蓋酒精紗布，第四天換藥，一周后針孔自愈。⑤不對(duì)稱乳房對(duì)稱是相對(duì)的，其實(shí)兩側(cè)乳房完全一模一樣是很少見的，那么通過凝膠注射隆乳可以縮小差別，如果一次注射后還不一致，可以數(shù)月后再次注射。⑥針孔下凝膠滯留可做３ｍｍ小切口，擠出凝膠，在竇道近端作內(nèi)縫結(jié)扎。

２替換纖維包囊攣縮的硅膠乳房假體的應(yīng)用

２.１適應(yīng)證及禁忌證硅膠乳房假體隆乳術(shù)后發(fā)生纖維包囊攣縮是較常見的并發(fā)癥，為除取出假體外很難處理的頑癥。本手術(shù)的適應(yīng)證為硅膠乳房假體隆乳術(shù)后發(fā)生纖維包囊攣縮，按Ｂａｋｅｒ分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或由于種種原因要求取出假體者。禁忌證為硅膠乳房假體隆乳術(shù)后未滿３個(gè)月，或近期內(nèi)曾做過攣縮包膜囊松解術(shù)的，不超過３個(gè)月者不宜再作水凝膠置換手術(shù)。特別是反復(fù)多次作過松解術(shù)的更應(yīng)謹(jǐn)慎行事。

２.２臨床資料及效果我們近兩年來處理不同程度的纖維包膜攣縮７９例，取得滿意效果，手感好，柔軟，手摸不到乳腺內(nèi)的球樣物，如同自己乳房增大一樣，且形態(tài)滿意。

２.３操作技術(shù)本組病例均采用硬膜外麻醉，不論其原來隆乳術(shù)采用什么切口，本次手術(shù)全部用腋窩自然皺襞切口２ｃｍ～３ｃｍ，如果原來也是腋下切口，手術(shù)瘢痕又比較明顯的，此次手術(shù)可切除原瘢痕。切開皮膚后在胸大肌下直線潛行鈍性分離至包膜腔外上方邊緣，用血管鉗鈍性分離包膜腔取出乳房假體，取出假體時(shí)動(dòng)作要輕巧，盡可能保持假體完整性，注水式假體取出時(shí)，要仔細(xì)觀察假體內(nèi)生理鹽水是否清亮，有無絮狀物，假體閥門處如有霉變發(fā)黑，可用甲硝唑溶液反復(fù)沖洗；液態(tài)硅凝膠假體取出時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查有無滲漏，包膜腔內(nèi)可用２％～３％雙氧水紗布擦試有助于包膜腔的凈化。在緊靠攣縮包膜開口處外周以４號(hào)縫合線作一個(gè)荷包縫合，將注入水凝膠用的硅膠管用卵圓鉗經(jīng)荷包縫合處送入包膜腔內(nèi)，扎縫荷包縫合口，為牢靠可作雙道荷包縫合，以防注入水凝膠時(shí)膠體外溢，也可同時(shí)縫合囊壁周圍軟組織。水凝膠灌注要適量，避免纖維包膜囊內(nèi)張力過高使水凝膠逆流影響切口愈合。水凝膠灌注完畢，拔出硅膠管，逐層關(guān)閉要可靠，縫合切口各層即可。切口處用酒精紗布及敷料覆蓋，膠布固定，然后用彈性繃帶作８字固定或者直接作乳房上端的加壓包扎。加壓包扎５～７天，但最好隔日檢查一次，以防壓壞皮膚。無論乳房假體放置在哪個(gè)層次，置換聚丙烯酰胺水凝膠后的感覺都是很滿意的。強(qiáng)調(diào)在取出乳房假體的同時(shí)在纖維包膜囊內(nèi)灌注聚丙烯酰胺水凝膠的量不宜過多，一定要小于原來乳房假體的容量，通常我們只灌注１００ｍｌ～１５０ｍｌ［３］，１５天后由于術(shù)中潛行分離至包膜囊的隧道已完全閉合，因此可以考慮對(duì)大小或者形態(tài)欠滿意的患者作第二次注射來進(jìn)行調(diào)整。假如說患者要求乳房增大，一種方法是間隔一段時(shí)間，作包膜腔內(nèi)的再次注射，另一種方法是因包膜腔內(nèi)容積量有限，可用微創(chuàng)針作乳腺后間隙的注射，同時(shí)還可以解決兩側(cè)不對(duì)稱的問題。

２.４術(shù)后注意事項(xiàng)加壓包扎目的是盡可能阻止水凝膠逆流，促進(jìn)隧道閉合。加壓包扎５～７天，但最好隔日檢查一次，以防壓壞皮膚。術(shù)后靜滴抗生素３～５天，連服一周消炎藥，以預(yù)防感染，術(shù)后如有疼痛可適當(dāng)服用鎮(zhèn)痛劑?？p線可在術(shù)后６～７天拆除。其它注意事項(xiàng)同注射法乳房增大成形術(shù)后。

２.５并發(fā)癥的預(yù)防和處理在早期的病例中有３例術(shù)后第２天出現(xiàn)一側(cè)乳房紅腫，伴低熱。局麻下行包膜腔內(nèi)穿刺，吸出淡紅色凝膠，再次注入含抗生素的新凝膠，術(shù)后靜滴止血敏等止血藥３天，局部紅腫消退。

３顳部填充技術(shù)

３.１適應(yīng)證及禁忌證適用于影響臉形上半部輪廓的顳部凹陷的患者。顳部凹陷會(huì)給人頭小臉大，或顴骨過高的感覺。過去常用成形硅膠塊作皮下或顳肌下的填充，因?yàn)轱D部的大小因人而異，凹陷的程度也各自不相同，因此成品顳塊很難達(dá)到滿意效果，凹陷嚴(yán)重的人用固體硅膠塊雕塑成應(yīng)填充區(qū)的模型，再植入顳部，外形會(huì)有明顯改善，但手感較差，很可能給咀嚼咬┭籃洗來疼痛或困難，甚至張口受限。額顳頰部有毛囊炎或嚴(yán)重痤瘡者為手術(shù)禁忌。

３.２臨床資料及效果在４８８例顳部填充病例中，出現(xiàn)急性炎癥征象有３例，經(jīng)保守治療痊愈；不對(duì)稱５例，二次注射矯正。全部病例外觀明顯改善。

３.３操作技術(shù)

３.３.１設(shè)計(jì)畫線上緣：自顳肌在額骨附著處的最高點(diǎn)，順著顳線向前畫線至眶上；內(nèi)緣：眼眶骨外上緣；下緣：外眥角的水平延長(zhǎng)線；外緣：顳部發(fā)際緣。注射點(diǎn)：顳部填充的注射點(diǎn)應(yīng)放在上緣端與下緣端之間中點(diǎn)，發(fā)際后１ｃｍ～１.５ｃｍ處（圖５）。

３.３.２麻醉如病人精神較緊張可選用短效靜脈復(fù)合麻醉，如病人較合作僅在穿刺點(diǎn)注射０.５ｍｌ含腎上腺素的利多卡因，填充區(qū)不注射。

３.３.３填充技巧在穿刺點(diǎn)注射少許含腎上腺素的局麻藥，用導(dǎo)引針直接刺入達(dá)顳骨骨膜，拔出導(dǎo)引針再用０.２ｃｍ×５ｃｍ微創(chuàng)針頭貼著骨膜刺入顳部注射區(qū)的上半部將Ａ號(hào)水凝膠注入顳肌與骨膜之間；再將針頭退至穿刺口在顳深筋膜淺層下進(jìn)入下半部，即顳淺脂肪墊內(nèi)，刺到顴弓上緣骨質(zhì)即是顳淺脂肪墊的層次。注射無論是上半部還是下半部都是扇形注射，不要注射到肌肉內(nèi)。需注意如下幾個(gè)問題：①顳區(qū)的重要解剖結(jié)構(gòu)之一是面神經(jīng)的顳支，穿刺時(shí)要注意顳支的走行方向及層次，避免損傷；②顳部注入必須用Ａ號(hào)水凝膠；③分上下兩部分注射，如注射過深，凝膠注入顳深脂肪墊內(nèi)，甚至有可能向下流入頰脂肪墊［４］，此時(shí)在面頰部即可觸及水凝膠；④注射過淺，會(huì)出現(xiàn)橡皮泥樣改變。顳部注射只要層次掌握清楚，又注射得很平整，術(shù)后無需按摩，進(jìn)針口最后縫一針。

３.４術(shù)后注意事項(xiàng)５天拆線，一周內(nèi)切忌洗頭、術(shù)區(qū)沾水。

３.５并發(fā)癥的預(yù)防和處理橡皮泥樣改變是由于注射過淺或術(shù)后揉按所造成，只需在原穿刺點(diǎn)用１２號(hào)針穿刺，注入少量生理鹽水即可用手輕輕擠壓出凝膠，術(shù)后局部適當(dāng)加壓包扎３天。

４面頰部填充技術(shù)

４.１適應(yīng)證及禁忌證適用于面頰部凹陷和臉形過長(zhǎng)者。面頰部消瘦給人的感覺是高度營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期患有慢性消耗性疾病。由于消瘦顯得顴骨高，這種病人往往又與顳部凹陷同 時(shí)并存。用自體顆粒脂肪注射，能起一定作用，但效果很難令人滿意。對(duì)此類患者通過顳部、面頰部填充使臉形得到改善，而且年輕化。額顳頰部有毛囊炎或嚴(yán)重痤瘡者為手術(shù)禁忌證。

４.２臨床資料及效果在１７９例面頰部填充病例中，不對(duì)稱２例，二次注射矯正，全部病例外觀明顯改善。(如圖６、７、８)

４.３操作技術(shù)

４.３.１設(shè)計(jì)畫線囑病人端坐，仔細(xì)觀察病人臉形的輪廓線有無明顯缺陷，在輪廓線沒多大缺陷的情況下，只是解決凹陷或消瘦的問題，下頜緣的骨性部分不在設(shè)計(jì)范圍內(nèi)。主要標(biāo)記以下幾個(gè)內(nèi)容：①標(biāo)出面頰部開始凹陷的范圍；②在最凹陷的部位，作重點(diǎn)注射的記號(hào)；③如果同時(shí)注射鼻唇溝者，畫出鼻唇溝。穿刺點(diǎn)：顴弓正中水平線與發(fā)際前緣的交叉點(diǎn)（圖９）。

４.３.２麻醉常用短效靜脈復(fù)合麻醉，也可靜脈或肌肉給強(qiáng)化藥后予以局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺點(diǎn)可注射含腎上腺素的1%利多卡因０.５ｍｌ。

４.３.３填充技巧用面部專用針自穿刺點(diǎn)直接進(jìn)入面部表淺肌肉筋膜層（ＳＭＡＳ）及面部肌肉淺層之間，自遠(yuǎn)而近，將含適量抗生素的Ｃ型水凝膠均勻注入。當(dāng)注射完畢后左手指壓住針眼以防水凝膠外溢，右手用力按摩注射過的面部，使其分布相對(duì)均勻。

４.４術(shù)后注意事項(xiàng)注射后局部會(huì)有輕度腫脹，術(shù)后口服抗生素５天，一周后用手掌輕輕按摩面部。面頰部填充，注射針進(jìn)入頰區(qū)應(yīng)在表淺肌肉筋膜（ＳＭＡＳ）層與面部肌肉淺層之間。在烏克蘭，面部注射是以銳針從兩口角交界線進(jìn)針注射的，主要并發(fā)癥為面部血腫及腮腺管堵塞，我們用上述方法注射１７９例無一例出現(xiàn)血腫及腺管堵塞。

５頦部填充技術(shù)

５.１適應(yīng)證及禁忌證不同程度的頦后退都可予以美學(xué)的前突修復(fù)。傳統(tǒng)的方法是做下牙齦溝切口（口內(nèi)）或頦下緣皮膚切口（口外）植入固體硅膠模型或ＧＯＲＥＴＥＸ模型?？趦?nèi)切口術(shù)后３天～５天內(nèi)要嗽口，進(jìn)食不方便，脹痛較明顯；口外切口會(huì)遺留永久性的疤痕，兩者術(shù)后均需要加壓包扎，以防假體移動(dòng)或腔內(nèi)淤血，造成感染。注射聚丙烯酰胺水凝膠，方法簡(jiǎn)便，效果明顯，但面部有毛囊炎或活動(dòng)期痤瘡者絕對(duì)禁止注射，頦部軟組織過緊，也不宜注射。

５.２臨床資料及效果在４５２例下頦部填充病例中，出現(xiàn)急性炎癥征象的有１例，經(jīng)保守治療痊愈；不對(duì)稱２例，二次注射矯正。全部病例外觀明顯改善。

５.３操作技術(shù)

５.３.１設(shè)計(jì)畫線畫出兩口角與正中共三條垂直線及兩側(cè)頦孔點(diǎn)，如果單純?yōu)榻鉀Q頦前突可在下頦緣上方１ｃｍ畫一條與頦緣一致的弧形線。如果不但要前突還要加長(zhǎng)，那么在下頦緣向上方０.５ｃｍ畫一條弧形線。標(biāo)出頦孔的位置（麻醉用），頦孔外下方２ｃｍ處為進(jìn)針點(diǎn)，此處進(jìn)針較隱蔽（圖１０）。

５.３.２麻醉用利多卡因加入萬分之一腎上腺素作頦部局部麻醉，局麻藥宜少，通常兩側(cè)的麻藥總量不超過２ｍｌ，這樣可保證局部腫脹不明顯，水凝膠注射量易掌握。從頦孔點(diǎn)垂直進(jìn)針給麻藥０.３ｍｌ～０.５ｍｌ，沿標(biāo)出的弧形線在骨膜上給藥０.５ｍｌ。再?gòu)倪M(jìn)針點(diǎn)朝頦孔方向注射０.２ｍｌ麻藥。

５.３.３注射技巧用Ａ號(hào)水凝膠及專用豐頦針頭（弧形）從進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針在弧形線下方肌肉深層穿刺注入凝膠共３ｍｌ，注入凝膠量的重點(diǎn)在頦中央，兩側(cè)逐步減量，邊退針邊注入凝膠。在進(jìn)針點(diǎn)于肌肉淺層沿弧形線穿刺，用同樣的方法一邊退針，一邊注入凝膠３ｍｌ。注入的凝膠量仍是以中間多到兩側(cè)時(shí)逐步減少。實(shí)際上是沿設(shè)計(jì)的弧形線深層淺層重疊注射，其目的是增加頦部的高度，而且中間高兩側(cè)逐漸降低形成一個(gè)自然過渡。一般的頦后退用６ｍｌ就可得到矯正，但是頦后退嚴(yán)重的其量要適當(dāng)增加。增加的量要根據(jù)頦后退的嚴(yán)重程度靈活掌握。對(duì)小頜畸形患者除上述范圍外，可在下頜骨的骨性部分（不超過下頜緣）緊貼骨膜作一個(gè)條形注射，與下頦部分流暢地連接起來。

５.４術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后常規(guī)口服抗生素３天～５天，預(yù)防感染。針孔３天內(nèi)不能見水。兩周內(nèi)不要揉動(dòng)按摩。

６下肢填充技術(shù)

６.１適應(yīng)證及禁忌證下肢填充只適合于站立時(shí)由于下肢很細(xì)瘦而兩腿不能并攏的病人。正常人站立時(shí)足跟內(nèi)側(cè)靠攏后，整個(gè)下肢應(yīng)有三個(gè)結(jié)合點(diǎn)，即股內(nèi)側(cè)上段結(jié)合點(diǎn)、股內(nèi)側(cè)下段結(jié)合點(diǎn)、腓腸肌結(jié)合點(diǎn)，在正常情況下這三個(gè)結(jié)合點(diǎn)應(yīng)基本靠攏。有嚴(yán)重的下肢靜脈曲張或潰瘍者為禁忌。

６.２臨床資料及效果在２８例下肢填充病例中，均一次注射矯正，全部病例外觀明顯改善。

６.３操作技術(shù)

６.３.１設(shè)計(jì)畫線在下肢內(nèi)側(cè)中線距對(duì)側(cè)結(jié)合點(diǎn)最近的地方畫一條縱行線，再根據(jù)結(jié)合點(diǎn)需求的長(zhǎng)短做分段記號(hào)，每個(gè)結(jié)合點(diǎn)的長(zhǎng)度為６ｃｍ～８ｃｍ，身材高的可至９ｃｍ，進(jìn)針點(diǎn)定在每個(gè)結(jié)合點(diǎn)上端１ｃｍ處（圖１１）。

６.３.２麻醉全部采用硬膜外麻醉。如僅做某一結(jié)合點(diǎn)注射也可采用局部浸潤(rùn)麻醉。

６.３.３注射技巧用１６號(hào)注射針頭做進(jìn)針點(diǎn)皮膚穿刺，用專用豐下肢微創(chuàng)針頭從進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針達(dá)肌筋膜下肌肉淺層，沿畫線水平穿刺，注入Ｂ號(hào)水凝膠，用量根據(jù)需要而定，一般每個(gè)結(jié)合點(diǎn)需３０ｍｌ～６０ｍｌ。注射后用彈性繃帶包扎固定一周，并盡可能減少下肢活動(dòng)，一周后可做局部按摩。

６.４術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后雙側(cè)下肢抬高以減輕肢體水腫。

6.5"Ｘ"、"O"形腿為長(zhǎng)骨彎曲畸形所致，不是軟組織充填劑所能解決的問題。

［參考文獻(xiàn)］

１楊天鵬，劉雅明，王毓┩醢劍等.聚丙烯酰胺水凝膠軟組織填充劑的實(shí)驗(yàn)研究［Ｊ］.實(shí)用美容整形外科雜志.２０００；１１（１）：４

２魯開化，馬顯杰，閆則玲，等.醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳法的探討［Ｊ］.實(shí)用美容整形外科雜志，１９９９；１０（６）：２８３

３曹孟君.聚丙烯酰胺水凝膠在乳房纖維包膜孿縮病例中的應(yīng)用［Ｊ］.實(shí)用美容整形外科雜志.１９９９；１０（６）：２８６

４王煒.整形外科學(xué)［Ｍ］.浙江科學(xué)技術(shù)出版社，１９９９，１１０４～１１０５

作者簡(jiǎn)介：莫建民男，1963年生，深圳富華整形外科醫(yī)院整形美容科主任，主要從事美容整形外科，尤其是在醫(yī)用軟組、填充劑的臨床應(yīng)用方面。

收稿日期２０００－０６－０１，２０００－０７－１８修回

編輯／張惠娟