非手術(shù)疾患對(duì)皮瓣移植術(shù)的影響

時(shí)安平　高建華　陳林峰　羅力生

作者單位：第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院整形外科(廣州510515)

臨床中有時(shí)會(huì)遇到患者在創(chuàng)面需要修復(fù)的同時(shí)，還伴有一些其它 非手術(shù)疾患，若對(duì)這些疾患重視不夠或疏忽時(shí)，往往會(huì)對(duì)皮瓣移植術(shù)產(chǎn)生難以預(yù)料的結(jié)局。 現(xiàn)將我們遇到的6例非手術(shù)疾患對(duì)皮瓣移植術(shù)的影響予以報(bào)道。

1臨床病例

例一男性，32歲。因車禍致顳部軟組織嚴(yán)重缺損，顱骨外露。既往有"腦炎" 及"腦外傷"致輕度精神障礙病史。入院后言語(yǔ)錯(cuò)亂，躁動(dòng)明顯。予以相應(yīng)鎮(zhèn)靜治療后，精 神癥狀好轉(zhuǎn)，1周后停藥。2周后在全麻下行帶腹壁下血管的右腹直肌游離皮瓣修復(fù)顳部缺損 ，受區(qū)吻接血管為面動(dòng)、靜脈及頸外靜脈，手術(shù)順利。術(shù)后2小時(shí)患者突然出現(xiàn)躁動(dòng)、言語(yǔ) 錯(cuò)亂等精神癥狀，頦頸部難以固定，皮瓣出現(xiàn)動(dòng)脈血管危象，立即予以鎮(zhèn)靜、制動(dòng)，進(jìn)手術(shù) 室探查，在動(dòng)脈吻合口內(nèi)取出2cm長(zhǎng)血栓；4h后又出現(xiàn)動(dòng)脈危象，再次探查，取出3cm長(zhǎng)血栓 ；7小時(shí)后又因動(dòng)脈供血不足及靜脈危象而第三次手術(shù)探查，在吻合血管中又取出血栓。處 理后予以鎮(zhèn)靜加強(qiáng)及頭頸部外固定，此后皮瓣血運(yùn)良好，完全成活。

例二女性，22歲。因顏面部嚴(yán)重?zé)齻氯羌吧?、下唇組織完全缺損而入院?；颊咦杂准?有癲癇史，1個(gè)月～2個(gè)月發(fā)作一次。決定用前臂游離皮瓣為患者行上、下唇再造。入院后曾 以苯妥英鈉預(yù)防癲癇發(fā)作，但手術(shù)前一周停藥，手術(shù)過程順利，皮瓣血運(yùn)良好。術(shù)后第2天 晚，患者突然癲癇發(fā)作，全身肌肉抽搐，血管吻合皮膚切口出現(xiàn)約3cm裂痕，并有血性滲液 。立即予以鎮(zhèn)靜和控制癲癇發(fā)作，檢查皮瓣血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)已有動(dòng)脈痙攣表現(xiàn)，用蝶形膠布將裂 口拉攏固定，并給予解痙、抗凝處理，密切觀察皮瓣血運(yùn)，繼續(xù)每日口服苯妥英鈉，未再有 癲癇發(fā)作，皮瓣完全成活。

例三男性，45歲。因車禍致頸椎高位截癱，并發(fā)骶部褥瘡3月而入院。查創(chuàng)面約10cm×13c m，深達(dá)肌層。作鄰近筋膜皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣血運(yùn)好，術(shù)后予以抗感染和全身營(yíng)養(yǎng)支 持治療，但患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)中樞性高熱，難以控制，術(shù)后1周皮瓣遠(yuǎn)端切口裂開，出現(xiàn)1cm ×2cm壞死區(qū)，皮瓣基底的隧道形成，創(chuàng)面未能完全愈合，后轉(zhuǎn)入康復(fù)理療科予以康復(fù)治療 。

例四女性，54歲。因骶部"惡性神經(jīng)鞘瘤"切除術(shù)后放療，形成巨大潰瘍2年余入院。曾 行鄰近皮瓣修復(fù)創(chuàng)面失敗。查骶尾部潰瘍達(dá)10cm×8cm×8cm，呈漏斗狀，骶骨大部分被破壞 ，漏斗尖部充填壞死骨及肉芽組織，惡臭，探查僅有后腹膜層與盆腔相隔，X片示：骶骨大 片骨質(zhì)破壞，侵及右骶髂關(guān)節(jié)及第五腰椎。入院后給予創(chuàng)面反復(fù)換藥及支持療法。決定行左 側(cè)臀大肌肌皮瓣并股外側(cè)筋膜瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣成活好，但引流管口形成竇道，滲出不 斷，后又行竇道生物膠充填，鄰近肌瓣填塞術(shù)，效果皆不理想，考慮為基底創(chuàng)面清除不徹底 及鄰近放射性骨髓炎所致。故決定長(zhǎng)期置引流管出院，定期沖洗。

例五女性，63歲，印尼華僑。因右側(cè)乳癌切除術(shù)后放療引起巨大潰瘍形成1年入院。既往 有"糖尿病"史。查體見右胸前臂潰瘍面積約26cm×10cm，深達(dá)筋膜層，并有膿性分泌物被 覆?；?yàn)檢查：血糖、尿糖正常；A/G=3.6/3.9，肝功SGPT 13U，麝濁10，麝絮++；考慮 患者巨大潰瘍?cè)斐砷L(zhǎng)期慢性消耗，嚴(yán)重影響心理及日常生活，所以決定行帶蒂背闊肌肌皮瓣 修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)前輸白蛋白，監(jiān)測(cè)血糖，創(chuàng)面外敷磺胺嘧啶銀。手術(shù)創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)至28cm×16cm， 右側(cè)取30cm×15cm背闊肌皮瓣，供區(qū)植22cm×10cm中厚皮片，術(shù)后皮瓣血運(yùn)好，生命體征平 穩(wěn)，但術(shù)后8天患者突然出現(xiàn)晚期肝硬化表現(xiàn)，致肝功衰竭，肝腎綜合征，及多器官功能衰 竭，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

例六男性，75歲。因喉癌伴左頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1年而入院，已行放療、化療效果不佳。術(shù)前 各項(xiàng)檢查無(wú)手術(shù)禁忌癥。手術(shù)行全喉切除，左頸闊清術(shù)，遺留創(chuàng)面10cm×8cm，取左側(cè)帶蒂 的斜方肌肌皮瓣修復(fù)，手術(shù)順利。術(shù)后3天出現(xiàn)雙下肢浮腫，酶譜升高，予以輸白蛋白及利 尿處理，術(shù)后5天出現(xiàn)尿急、排尿困難，橡皮導(dǎo)尿管導(dǎo)尿失敗，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，診為"前 列腺肥大"，改用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿成功，一次導(dǎo)出尿液1600ml，患者突然出現(xiàn)血壓下降，繼 而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，搶救無(wú)效死亡。

2討論

2.1非手術(shù)疾患對(duì)游離皮瓣移植血管危象的影響

非手術(shù)因素造成的患者煩燥、哭鬧或精神緊張等均可直接或間接地引起吻合血管的痙攣，張 力牽拉，易導(dǎo)致動(dòng)、靜脈血栓的形成，進(jìn)而造成患者精神、意識(shí)狀況異常的一些疾患應(yīng)予以 足夠的重視，采用充分的預(yù)防措施，否則，即使患者術(shù)前表現(xiàn)正常，經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后，原 有疾患被誘發(fā)，而出現(xiàn)血管危象發(fā)生的相關(guān)因素。如例一患者，由于術(shù)后鎮(zhèn)靜及固定措施不 夠充分，造成病人出現(xiàn)三次血管危象。例二患者也由于術(shù)前的疏忽及手術(shù)的刺激，引發(fā)術(shù)后 癲癇大發(fā)作，雖未發(fā)生血管危象，但也造成了動(dòng)脈痙攣及傷口的裂開。

2.2非手術(shù)疾患對(duì)皮瓣愈合的影響

一些非手術(shù)疾患，如糖尿病、肝硬化、慢性炎癥、截癱等，常會(huì)造成全身或局部的營(yíng)養(yǎng)狀況 欠佳，直接影響到皮瓣愈合的質(zhì)量。如例三患者，高位截癱導(dǎo)致截癱面以下感覺及運(yùn)動(dòng)功能 喪失，容易發(fā)生褥瘡，巨大褥瘡形成后，由于長(zhǎng)期慢性炎癥，患者消耗大，血漿蛋白低，導(dǎo) 致全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)后反復(fù)中樞性高熱，加重了患者的消耗，造成了皮瓣愈合不良。又如 例四患者，潰瘍基底由于放療造成的慢性放射性骨髓炎，導(dǎo)致皮瓣竇道形成，長(zhǎng)期滲出，難 以愈合。

2.3非手術(shù)疾患對(duì)老年患者皮瓣移植術(shù)的影響

老年患者機(jī)體功能減退，常伴有許多慢性疾患，在做皮瓣移植術(shù)時(shí)，術(shù)前若對(duì)全身疾患情況 重視不夠，往往會(huì)因手術(shù)的打擊而繼發(fā)生命障礙的問題，特別是一些年齡偏大、惡性腫瘤或 巨大潰瘍的患者。如例五患者，由于術(shù)前對(duì)其肝臟功能儲(chǔ)備情況不足，導(dǎo)致手術(shù)后出現(xiàn)肝功 衰竭。而例六患者，則對(duì)其"前列腺肥大"未予重視，術(shù)后導(dǎo)尿管拔除過早，導(dǎo)致患者出現(xiàn) 尿潴留，而導(dǎo)尿時(shí)速度又過快，一次性導(dǎo)出尿量過多，致患者出現(xiàn)低容量性休克，引起呼吸 、循環(huán)功能衰竭。

2.4樹立整體全局的手術(shù)觀念，排除非手術(shù)疾患的影響

由于專業(yè)分工，手術(shù)者的注意力往往更偏重于手術(shù)疾患的治療過程，而對(duì)一些非手術(shù)疾患的 影響容易忽視或估計(jì)不足。因此，我們?cè)谂R床進(jìn)行皮瓣移植術(shù)時(shí)應(yīng)樹立整體全局的手術(shù)觀念 ，高度重視那些非手術(shù)疾患和因素對(duì)手術(shù)的影響，若稍加疏忽，有可能造成皮瓣移植的失敗 ，或手術(shù)雖然成功，但患者卻出現(xiàn)了生命障礙。

收稿日期2000年-02-05

編輯/張惠娟