股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頭部大面積創(chuàng)面的護(hù)理

劉云景　劉　麗　戚　銳　郭樹(shù)忠

頭部腫瘤和顱骨骨髓炎病灶清除后,多數(shù)患者存在較大的創(chuàng)面合并顱骨缺損和硬腦膜外露,部分病人甚至出現(xiàn)硬腦膜缺損⁽¹⁾。由于顱骨缺損面積過(guò)大或存在腫瘤及感染復(fù)發(fā)的可能,常常無(wú)法進(jìn)行一期植骨或肽網(wǎng)移植修復(fù)顱骨缺損,因此,游離皮瓣移植常常成為治療此類(lèi)疾病的唯一選擇。我科近年曾先后收治此類(lèi)患者9例,均采用股前外側(cè)皮瓣游離移植,配合細(xì)致的術(shù)后觀察護(hù)理,取得了良好的效果。

1臨床資料

1.1病例情況本組共9例,男性8例,女性1例,年齡16歲～60歲。其中5例為燒傷后瘢痕性禿發(fā),且局部反復(fù)破潰,形成顱骨骨髓炎,有3例已發(fā)生癌變;1例為狼咬傷后瘢痕性禿發(fā),后形成顱骨骨髓炎;1例為感染性禿發(fā),形成纖維肉瘤;2例為原發(fā)性頭皮鱗狀細(xì)胞癌。9例中有8例顱骨受累,出現(xiàn)顱骨缺損。

1.2手術(shù)方式采用全麻下徹底清除病灶后皮瓣移植。9例患者經(jīng)局部清除病灶后均存在面積為9cm×11cm～16cm×22cm的創(chuàng)面,8例患者存在顱骨缺損,面積為3cm×4cm～15cm×16cm。全部采用股前外側(cè)皮瓣游離移植,皮瓣面積為10cm×13cm～17cm×23cm,其中8例皮瓣全部成活,1例皮瓣部分成活。典型病例手術(shù)前后照片如圖1～4。

2觀察和護(hù)理要點(diǎn)

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

圖1頭皮磷狀細(xì)胞癌術(shù)前

2.1.1心理準(zhǔn)備此類(lèi)患者病程一般都比較長(zhǎng),經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的病痛折磨,有過(guò)多次就醫(yī)經(jīng)歷,心理壓力巨大,對(duì)手術(shù)感到緊張、恐懼和焦慮,且對(duì)手術(shù)的成功抱有很高的期望。護(hù)理人員應(yīng)以高度的同情心關(guān)心和體貼他們,了解他們內(nèi)心的感受,介紹過(guò)去同種手術(shù)成功的病例來(lái)幫助他們消除緊張情緒,鼓勵(lì)他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,爭(zhēng)取他們積極配合手術(shù)。

2.1.2皮膚準(zhǔn)備對(duì)有破潰、感染的創(chuàng)面,術(shù)前應(yīng)積極處理。每日用1∶5000呋喃西林溶液濕敷、換藥,以保持創(chuàng)面清潔,待感染控制后方可行手術(shù)。術(shù)前一日,剃頭、供區(qū)大腿及會(huì)陰部毛發(fā),并用75%酒精擦拭,術(shù)晨再擦拭一遍。

2.1.3環(huán)境準(zhǔn)備常規(guī)更換清潔的床單被套,徹底清掃病房,紫外線空氣消毒,備齊烤燈、電爐、室溫計(jì)、多普勒血流探測(cè)儀、皮溫計(jì)等。術(shù)后安置在安靜整潔的病房,室溫保持在25℃左右,嚴(yán)禁吸煙,減少探視。

2.2術(shù)后觀察和護(hù)理

圖2術(shù)前頭頂部創(chuàng)面

2.2.1生命體征的觀察由于手術(shù)創(chuàng)面大、時(shí)間長(zhǎng),并且位于頭頂部,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化,每30分鐘觀察記錄一次,平穩(wěn)后改為1小時(shí)～2小時(shí)一次。注意保持呼吸道通暢,做好全麻插管后呼吸道的管理。

2.2.2血容量的判斷術(shù)后最易發(fā)生的并發(fā)癥是血容量不足,表現(xiàn)為皮膚蒼白、口干、煩躁、尿少、血壓下降、脈壓差減小等。血容量不足可致游離皮瓣血管內(nèi)血栓形成,導(dǎo)致皮瓣壞死。因此,當(dāng)出現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)時(shí),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血液及膠體溶液。

圖3皮瓣修復(fù)后10天

2.2.3體位及保溫術(shù)后取平臥位,頭部稍抬高,以利皮瓣靜脈回流,減輕皮瓣水腫。供區(qū)下肢抬高制動(dòng),以防供區(qū)移植皮片移位。為防止寒冷刺激引起血管痙攣而致血管栓塞,室溫應(yīng)保持在25℃,局部用60W普通熾熱燈烘烤,但距離皮瓣應(yīng)在45cm以上,以防皮瓣灼傷。若患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,應(yīng)避免采用頭枕冰袋或酒精擦浴的方法進(jìn)行降溫,以防引起皮膚血管收縮。

2.2.4移植皮瓣血運(yùn)的觀察血管危象主要發(fā)生在術(shù)后3～5天內(nèi),特別是術(shù)后24小時(shí)。術(shù)后1～2天應(yīng)每小時(shí)細(xì)致觀察皮瓣色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)和血管搏動(dòng)情況,一切正常后改為每2小時(shí)觀察一次,術(shù)后5天內(nèi)如果血供一直良好,則可改為每天觀察4～6次,至7～10天為止。サ狽⑸靜脈栓塞時(shí)的局部表現(xiàn)是:皮瓣顏色漸變?yōu)榍嘧?皮溫降低,毛細(xì)血管充盈時(shí)間明縮短(用細(xì)棉棒輕壓皮瓣,使之蒼白,迅速移去棉棒后正常情況皮色應(yīng)在1～2秒鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤(rùn));皮瓣腫脹明顯或有水泡。ザ脈痙攣或栓塞的表現(xiàn)則為:皮瓣色澤紅白相間,逐漸蒼白或臘黃色、皮緣不出血;皮溫低于正常;毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng);多普勒探測(cè)不到血管搏動(dòng)或搏動(dòng)微弱。ス鄄焓斃枳⒁,觀察色澤變化,應(yīng)避免在強(qiáng)烈光照下進(jìn)行,以免識(shí)別不清;對(duì)于皮下脂肪肥厚的皮瓣,毛細(xì)血管充盈反應(yīng)和血管搏動(dòng)常不明顯,可借超聲波血流探測(cè)儀來(lái)確定,更為準(zhǔn)確可靠;臨床上有時(shí)不能單從某一方面判定是否有血液循環(huán)障礙,還要通過(guò)皮瓣全部和局部反應(yīng)來(lái)判斷。一個(gè)正常存活的組織,都有其一定的硬度和彈性,如皮瓣變得松軟,失去彈性,就表示正常血液循環(huán)已出現(xiàn)障礙。一旦發(fā)現(xiàn)異常,要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,以便及時(shí)處理,挽救皮瓣。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,靜脈栓塞超過(guò)6小時(shí),動(dòng)脈栓塞超過(guò)9小時(shí),因缺血再灌注損傷致皮瓣發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性損傷,皮瓣難以挽救成活。

2.2.5負(fù)壓引流管的護(hù)理防止扭曲、打折和拔脫,保持有效的負(fù)壓引流。若出現(xiàn)引流不暢,致皮瓣下積血形成血腫。由于多數(shù)病人有顱骨缺損,血腫壓迫腦組織,可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,也可直接影響到皮瓣的成活。若引流量過(guò)多(24小時(shí)超過(guò)100ml),說(shuō)明有活動(dòng)性出血的可能,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行止血處理。

2.2.6用藥的護(hù)理為防止吻合血管血栓、血管危象發(fā)生,手術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物5天～7天,常用藥物包括低分子右旋糖苷、阿斯匹林、妥拉蘇林、潘生丁、罌粟堿等。在使用過(guò)程中,要注意患者的出血傾向和每一種藥物的副反應(yīng),注射速度一定要緩慢。

圖4術(shù)后15天

2.2.7預(yù)防感染由于多數(shù)患者術(shù)前有感染,或發(fā)生經(jīng)久不愈的慢性顱骨骨髓炎,術(shù)后全身應(yīng)用敏感有效的抗生素,時(shí)間應(yīng)在一周以上,局部充分引流,可減少感染的發(fā)生。護(hù)理過(guò)程中要注意觀察局部有無(wú)感染的征象。

3討論

3.1頭皮燒傷后瘢痕性禿發(fā)臨床較常見(jiàn),如果未采用頭皮擴(kuò)張術(shù)及時(shí)修復(fù)禿發(fā)區(qū),患者為了遮蓋禿發(fā)區(qū),可能常年戴帽,由于摩擦極易破潰,破潰后又不易愈合,長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激可導(dǎo)致局部發(fā)生癌變,本組病歷中有3例已經(jīng)發(fā)生了癌變,另3例慢性顱骨骨髓炎的患者其病理檢查顯示有鱗狀上皮假瘤樣增生,如果不及時(shí)治療,也有惡變可能。因此,對(duì)瘢痕性禿發(fā)的病人應(yīng)早期積極處理,在可能的情況下,采用頭皮擴(kuò)張術(shù)早期治愈禿發(fā)區(qū)。

3.2對(duì)創(chuàng)面較大且合并有顱骨缺損、特別是合并有硬腦膜缺損的患者及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)可起到保護(hù)腦組織的作用,股前外側(cè)皮瓣含有闊筋膜,堅(jiān)韌的闊筋膜可以增加皮瓣對(duì)腦組織的保護(hù)作用。另外大腿前外側(cè)皮下脂肪比較厚,進(jìn)一步增加了對(duì)腦組織的保護(hù),可同時(shí)修復(fù)硬腦膜和頭皮。本組9例患者無(wú)一例后期需要進(jìn)一步進(jìn)行顱骨的修復(fù),效果良好。

3.3影響移植皮瓣成活的因素很多,除患者自身的情況和手術(shù)者的操作技巧外,細(xì)致的、高水平的護(hù)理也起著至關(guān)重要的作用。由于手術(shù)部位在頭顱部,且多數(shù)患者合并有顱骨或硬腦膜缺損,手術(shù)過(guò)程相當(dāng)于開(kāi)顱手術(shù)。因此,術(shù)后生命體征觀察和監(jiān)測(cè)尤為重要。另外,術(shù)后72小時(shí)以內(nèi)是游離皮瓣移植后能否成活的關(guān)鍵時(shí)期,保溫措施一定要切實(shí)得當(dāng),皮瓣血運(yùn)的觀察一定要仔細(xì),及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)血運(yùn)障礙,盡早進(jìn)行血管探查是挽救移植皮瓣的關(guān)鍵。此手術(shù)對(duì)護(hù)理的要求高,實(shí)際工作中,有時(shí)對(duì)皮瓣血運(yùn)障礙的判斷不易準(zhǔn)確掌握,要求我們注意不斷積累總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期1999-06-10

編輯/張惠娟