何時取出接骨器材?

■徐棟華

骨折的治療方法，可以分為兩大類。第一類，用各種手法將斷骨對合，再在皮膚外面用石膏或夾板固定、保護，使骨折愈合。在這里，石豪、夾板是外固定器材。如果無法采用這種方法，或者用了效果不好，便采用第二種方法——手術治療：由醫(yī)生切開皮肉，在直視下將斷骨準確對位，再選用接骨鋼板、螺釘、鋼針等接骨器材固定。這些接骨器材即為內固定器材。

骨折完全愈合后，內固定器材便失去作用。這時，內固定器材是一直留在體內，還是取出來好呢?

制造內固定器材的金屬，都經過反復測試選擇，對人體安全無毒，相容性良好。但它們畢竟與機體有生命的組織根本不同，終究是一種異物，長期留在體內，可能引起多種不良反應。

一是可以誘發(fā)遲發(fā)性感染。細菌等病原微生物?？沙似つw、粘膜受到微小創(chuàng)傷、局部抵抗力低下之機，進入人體。機體活組織內布滿毛細血管，其中具有識別、攻擊病原體的白細胞，可將病原體很快殲滅。而置于骨骼內堅硬的鋼板、鋼針等，由于沒有血管分布，缺乏這種抵抗能力，因而容易成為細菌的藏身之地。細菌生長繁殖起來，即造成感染。

二是造成附近骨質疏松。骨骼的基本功能是保護、支撐和運動，總之是受力。在一定范圍內，它受力越多，越是堅強。內固定器材，尤其是鋼板，具有一種應力遮擋作用。它承受了本應由骨骼承受的應力，在骨折早期，對于保持位置、恢復運動功能很有好處；骨折愈合后，則有弊端。由于缺乏力的刺激，附近骨質可愈來愈疏松。骨質過于疏松，螺針固定不牢，可發(fā)生松動，這時可以導致再次骨折。

三是置于骨外內固定器材，可刺激軟組織，產生滑囊炎等并發(fā)癥。如股骨骨折的髓內針尾部；在臀部皮膚，肌肉深面，由于髖關節(jié)活動，表面可以形成滑囊發(fā)炎，產生積液，可引起疼痛或限制關節(jié)活動。極個別的情況下，兒童骨折的內固定器材，如果久不取出，隨著生長發(fā)育，位置發(fā)生變化，可能壓迫神經血管，引起癱瘓或血管瘤等嚴重并發(fā)癥。

四是個別人可發(fā)生電解反應。人體的血液、淋巴液和組織液等，含有各種離子，是一種電解質溶液。內固定鋼板雖然化學性質相當穩(wěn)定，但日積月累，也可發(fā)生明顯的電解反應，導致組織水腫。

因此，骨折內固定器材，一般均在骨折愈合后適當時機拆去。這個時機，很有講究。骨折愈合的時間與骨折部位、類型，病人年齡，營養(yǎng)狀況及治療方法有關，短則一月，長則關年以上。但這并不意味著骨折一旦愈合，就立即取出內固定器材。早期骨痂是堅硬的類骨質，多呈梭形，包裹骨折斷端。它的外表粗糙，內部結構雜亂無章，牢固度也差。這時拆除內固定器材，為時過早。

隨著關節(jié)不斷活動、用力，那些受力大的部位，骨質逐漸變得堅硬，而那些多余的骨痂，則由破骨細胞破壞吸收。經過如此改造，斷骨上下渾然一體，十分堅固。這時可以拆除內固定器材。具體時機，應由醫(yī)生確定。除了引起并發(fā)癥者以外，原則上應寧可適當推遲，而不要提前。加壓鋼板十分堅強，固定后承受骨骼大部分應力，骨折愈合后期模造作用往往難以完成，多有骨質萎縮，鋼板早期取出容易發(fā)生再骨折。因此，取出時間應較一般鋼板向后延遲。國外專家建議取出時間分別為：脛骨1年，股骨2年，前臂骨及肱骨1.5～2年。個別手術風險大，或高齡病人，也可暫不拆除，長期觀察。

少數情況下，內固定器材位置恰好靠近神經、血管，二次手術解剖層次不如首次手術清楚，反更增加損傷機會。此外，也有由于骨骼生長過牢，將內固定器材包埋其中，尋找困難的；或螺釘尾槽損傷變淺，或釘、針、鋼絲折斷，拆除費事、甚至取不出的。經驗豐富的骨科醫(yī)生，可以恰當地應付處理?？偟恼f來，拆除內固定器材的手術，一般比第一次對位固定要容易一些，手術時間要短。

最后需提到的是，經過多年探索，現在已經制造成功可以在體內自行吸收的骨折內固定器材，正在推廣應用。這種材料是高分子有機化合物，對人體無毒。用它來固定斷骨，隨著骨折愈合，它本身緩慢降解，成為二氧化碳和水。使用多種內固定器材一次手術就可“一勞永逸”，病人無須冒二次麻醉手術的風險。