以推拿法為主治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理探討

陳　璽　王佩志　李吉平　李　吉

吉林市中西醫(yī)結(jié)合研究中心(132012)

吉林化工醫(yī)院磁共振科(132011)

關(guān)鍵詞腰椎間盤突出癥推拿治療綜合治療臨床研究

我們應(yīng)用推拿"六法"加硬膜外給藥為主的非手術(shù)方法(簡(jiǎn)稱本法)，治療腰椎間盤突出癥(LDH)，取得顯著療效，并對(duì)其機(jī)理進(jìn)行了研究。

1研究對(duì)象LDH病例的選擇：LDH病史超過半年、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)非手術(shù)方法治療3個(gè)月無效者(簡(jiǎn)稱陳舊性LDH)。伴有嚴(yán)重腰椎管狹窄癥和突出的腰椎間盤有嚴(yán)重鈣化者、中央型LDH以及帶節(jié)育環(huán)女患，不列為選擇對(duì)象。1995年10月至1996年11月，共選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)的陳舊性LDH住院患者100例。其中男78例，女22例；年齡20歲～30歲17例，31歲～45歲56例，46歲～60歲27例；病程10個(gè)月～24個(gè)月66例，24個(gè)月以上者34例，平均20.8個(gè)月；急性復(fù)發(fā)期82例，緩解斯(急性復(fù)發(fā)1～2周后來就認(rèn))18例；輕度突出(MRI檢查突出最嚴(yán)重的椎間盤，突出物不超過局部椎管前后徑的1/3^[1])42例，重度突出(突出物超過局部椎管前后徑的1/2)9例，中度突出(介于輕度與重度之間)49例；單椎間盤突出L_4-529例、L₅～S₁34例，L_4-5、L₅，S₁兩椎間盤突出31例，多腰椎間盤突出6例。

2研究方法

2.1觀察指標(biāo)

2.1.1入選病例試驗(yàn)前1周內(nèi)，一律做LDH突出部位的CT和MRI檢查。這既是診斷依據(jù)，也是病例選擇和治療后進(jìn)行對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2試驗(yàn)前一天，抽患者空腹上肢靜脈血5ml，分別檢β-內(nèi)啡肽(β-EP)、5-羥色胺(5-HT)、腎上腺素(AD)、去甲基腎上腺素(NA)、多巴胺(DA)、超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化脂質(zhì)(LPO)。

2.1.3手術(shù)室內(nèi)治療后，仰臥于平板擔(dān)架車上，立即再做突出部位的MRI檢查。次日復(fù)檢上述生化指標(biāo)。達(dá)到臨床治愈(簡(jiǎn)稱治愈)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，再?gòu)?fù)檢MRI及生化指標(biāo)，然后對(duì)上述3次檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。手術(shù)室內(nèi)治療后50天仍未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，或中途改用其他療法者不再?gòu)?fù)檢，也不在對(duì)比之列。

2.1.4所有治愈病例，出院后均進(jìn)行1年以上的隨訪。隨機(jī)選30例遠(yuǎn)期(1年以上)療效治療病例再?gòu)?fù)檢MRI。

2.2治療方法

2.2.1手術(shù)室內(nèi)治療：

2.2.1硬膜外給藥：選擇L_4-5椎間隙，緩慢地向硬膜外腔注入2%利多卡因15ml、地塞米松30mg。麻醉范圍要控制在臍平面以下，不能出現(xiàn)全脊髓麻醉征象。

2.2.1.2應(yīng)用推拿"六法"：硬膜外給藥發(fā)揮麻醉作用后，實(shí)施推拿"六法"：①屈膝屈髖頓拉法；②直腿抬高背伸法；③腰部定位斜扳法；④腰部背向拔伸法；⑤對(duì)抗?fàn)坷瓑貉?；⑥旋轉(zhuǎn)加壓運(yùn)腰法。

2.2.2病房?jī)?nèi)治療手術(shù)室內(nèi)治療結(jié)束，用腰圍固定，復(fù)檢完MRI后，回病房絕對(duì)臥硬板床1周。同時(shí)每日靜點(diǎn)20%甘露醇250ml～500ml，用3～5天。1周后由醫(yī)生按常規(guī)方法指導(dǎo)病人起床，然后進(jìn)行對(duì)癥治療。

3研究結(jié)果

3.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治愈：腰腿痛消失，或偶有不適，但不影響生活和工作，直腿抬高70°以上。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。未愈：癥狀、體征無改善。

3.2治療結(jié)果用本法治療的100例陳舊性LDH住院患者，近期(50天內(nèi))治愈率88.0%，平均治愈時(shí)間36.3(25～49)天；好轉(zhuǎn)率7.0%；無效率5.0%。對(duì)治愈的88例患者分別進(jìn)行了13個(gè)月～31個(gè)月的隨訪。病情一直沒有復(fù)發(fā)者72例，遠(yuǎn)期療效(簡(jiǎn)稱遠(yuǎn)效)治愈率72.0%；病情有復(fù)發(fā)，但仍符合好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者12例，愈后復(fù)發(fā)率13.6%；病情又復(fù)發(fā)，其程度與治療前相仿者4例，愈后復(fù)發(fā)率4.5%。ゲ煌年齡、不同病期突出的椎間盤數(shù)目不同，其療效均無顯著差異(X2＜3.84，P＞0.05)。病程與療效有關(guān)，遠(yuǎn)效治愈率：病程10個(gè)月～24個(gè)月者80.3%(53例)，病程超過24個(gè)月者55.9%(19例)，二者差異非常顯著(X2＝6.64，P＜0.01)，提示病程長(zhǎng)者，遠(yuǎn)期療效不好。與療效關(guān)系最為密切的是突出程度，近期治愈率：輕度100.0%(42例)，中度83.7%(41例)，重度55.6%(5例)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析認(rèn)為，輕、重度間差異非常顯著(X2＝14.57，P＜0.001)，中、重度間差異不顯著(X2＝2.15，P＞0.05)；遠(yuǎn)效治愈率：輕度90.5%，中度65.3%，重度22.2%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證明，輕度高于中度(X2＝6.72，P＜0.01)，中度高于重度(X2＝4.17，P＜0.05)。

治療前后外周血生化指標(biāo)變化最明顯的是5-HT，手術(shù)室內(nèi)治療后一天(簡(jiǎn)稱治療后一天)均值138.46μg/ml，顯著低于治療前一天(148.99μg/ml)(t＝2.86，P＜0.01，近期治愈時(shí)均值133.08μg/ml，明顯低于治療后一天(t＝2.52，P＜0.05)，證明本法可降低外周血5-HT的濃度。NA的變化也比較突出，近期治愈時(shí)均值3.85μg/ml，顯著低于治療前一天(4.43μg/ml)(t＝2.97，P＜0.01)，表明本法可使外周血NA的含量下降。β-EP和DA的濃度在治療后一天略降低，但與治療前一天比較變化并不明顯(t＜2.0，P＞0.05)，近期治愈時(shí)明顯高于治療后一天時(shí)的濃度(t＞2.0，P＜0.05)，提示治療后外周血β-EP和DA有升高趨勢(shì)。治療前后AD、LPO、SOD變化不明顯。ブ瘟坪驧RI動(dòng)態(tài)檢查的結(jié)果與治療前比較，先后主要發(fā)生了三種變化，即：椎間盤含水量(高度)回升、腦脊液回流改善和椎間盤突出程度減輕。治療后當(dāng)天有8例(9.6%)患者，病變部椎間盤出現(xiàn)了含水量(高度)回升的影像；有5例(19.2%)患者出現(xiàn)了腦脊液回流改善的影像；但椎間盤突出程度，100例中沒有1例出現(xiàn)減輕的改變。提示本法不能使陳舊性LDH突出的椎間盤髓核還納。復(fù)

檢MRI的遠(yuǎn)效治愈30例患者中，治療前有椎間盤含水量(高度)降低者21例，治療后當(dāng)天，近期治愈時(shí)，治愈1年后椎間盤含水量(高度)出現(xiàn)回升的例數(shù)分別為3例(14.3%)、12例(57.1%)、21例(100.0%)。治療后當(dāng)天：腦脊液回流改善者3例(50.0%)、椎間盤突出程度減輕者沒有；近期治愈時(shí)：分別為6例(100.0%)、3例(10.0%%)；治愈1年后：分別為6例(100.0%)、3例(10.0%)；治愈1年后；分別為6例(100%)、30例(100.0%)。該30例患者治愈1年以后，突出程度全部都有不同程度的減輕：輕度突出者3例，其突出已消失；中度突出者25例，有18例回縮為輕度；重度突出者2例，均回縮為輕度。椎間盤突出的回縮是漸進(jìn)性的。上述結(jié)果提示遠(yuǎn)期療效與椎間盤突出的逐漸回縮有關(guān)。

4機(jī)理探討ケ痙ń期和遠(yuǎn)期療效均達(dá)到了較高水平，因此認(rèn)為推拿手法與硬膜外給藥有協(xié)同作用。研究結(jié)果提示其主要機(jī)理是：

4.1減少致病物質(zhì)和縮血管物質(zhì)，增加鎮(zhèn)痛物質(zhì)和擴(kuò)血管物質(zhì)，促使炎癥吸收。外周血中的5-HT是一種強(qiáng)烈的致痛物質(zhì)，并能加劇炎癥反應(yīng)；HA是α受體激動(dòng)劑，有明顯的縮血管作用，可加重循環(huán)障礙。β-EP是一種內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)；DA屬擴(kuò)血管物質(zhì)，可增加病變局部的血液供應(yīng)。本法能降低5-HT、NA，升高β-EP、DA，可改善微循環(huán)，促使神經(jīng)根內(nèi)外水腫吸收，緩解痛覺神經(jīng)末梢的過敏狀態(tài)，提高痛閾，發(fā)揮既消炎又鎮(zhèn)痛的作用。

4.2使突出的椎間盤變形、移位，炎性粘連松解，恢復(fù)神經(jīng)根的自如滑動(dòng)。推拿"六法"屬運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法，通過搖、扳、拔伸等方法，運(yùn)動(dòng)脊柱和下肢關(guān)節(jié)，使突出的椎間盤變形、移位，改變神經(jīng)根在異常結(jié)構(gòu)中的走行方向^[2]，松解炎性粘連，改善神經(jīng)根的周圍環(huán)境。其間接證據(jù)是腦脊液回流改善和椎間盤含水量(高度)回升，提示的血液循環(huán)好轉(zhuǎn)。突出物的回縮只有發(fā)生在推拿后的當(dāng)時(shí)，才能稱為"還納"，本研究的結(jié)果否認(rèn)了"髓核還納"學(xué)說。但本法卻有可能通過上述機(jī)理，在近期內(nèi)使神經(jīng)根恢復(fù)自如滑動(dòng)的能力。

4.3調(diào)整椎管和根管的內(nèi)外平衡，加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，提高代償能力。突出的椎間盤是LDH發(fā)生的基礎(chǔ)和條件，但只有當(dāng)各種穩(wěn)定因素代償不了脊柱平衡時(shí)，才出現(xiàn)臨床癥狀^[3]，這是突出程度與臨床表現(xiàn)并不同步的原因之一。脊柱的穩(wěn)定因素包括椎體、椎間盤、上下關(guān)節(jié)突和韌帶，也包括腰椎周圍肌肉及其筋膜等。治愈患者脊柱的生理曲度恢復(fù)、側(cè)彎消失，提示本法對(duì)椎管內(nèi)外的異常結(jié)構(gòu)會(huì)起到一定的調(diào)整作用，能提高腰椎周圍肌肉及其筋膜的代償能力。椎間盤含水量(高度)的回升可增強(qiáng)脊柱對(duì)機(jī)械壓力的承受能力^[1]，加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。本法通過糾正脊柱穩(wěn)定因素的紊亂狀態(tài)，緩沖和分擔(dān)因椎間盤突出而導(dǎo)致的功能失調(diào)，達(dá)到治療目的。

4.4促使突出的椎間盤髓核萎縮，從根本上解除對(duì)神經(jīng)根的擠壓，是本法遠(yuǎn)期療效的主要機(jī)理。愈后1年內(nèi)病情沒有復(fù)發(fā)的30例患者，1年后MRI檢查其突出的椎間盤都有不同程度的縮小，這是本法有較好遠(yuǎn)期療效的主要原因。MRI是研究椎間盤退行性改變最簡(jiǎn)單、最精確的檢查手段^[4]。MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤突出縮小的同時(shí)，都伴有相應(yīng)椎間盤含水量(高度)的回升，含水量的增加表明椎間盤吸水及保持水分能力的恢復(fù)，這是否有助于突出部分的縮小，有待進(jìn)一步研究。國(guó)外有人認(rèn)為，病變周圍炎癥灶中新生血管長(zhǎng)入突出的椎間盤組織內(nèi)，隨之單核細(xì)胞變成組織細(xì)胞，組織細(xì)胞的分解、消化作用是突出的椎間盤自然縮小的重要原因［5］。日本一學(xué)者應(yīng)用MRI定期觀察50例保守療法后的LDH患者，僅發(fā)現(xiàn)29例有不同程度的縮?。?］，明顯低于本研究的結(jié)果(X2＝14.98，P＜0.001)。表明本法有促使突出的椎間盤髓核萎縮的作用。プ凵纖述，應(yīng)用本法治療陳舊性LDH，近期通過消炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)，變形、移位、松解粘連，調(diào)整平衡、提高代償能力，主要治療LDH的"癥"；遠(yuǎn)期通過促使突出的椎間盤髓核萎縮，重點(diǎn)治療LDH的"突出"。因此認(rèn)為，"近治標(biāo)、遠(yuǎn)治本"是LDH非手術(shù)療法的重要機(jī)理。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］胡有谷主編.腰椎間盤突出癥.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995；124、64.

［2］劉銀軍，等.手法治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理研究進(jìn)展.按摩與引導(dǎo)，1997；(6)：44～45.

［3］徐雪明.手法治療腰椎間盤突出癥機(jī)理探討.頸腰痛雜志，1997；18(4)：226～228.

［4］西永明，等.MRI成像在評(píng)價(jià)椎間盤退行性改變中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1998；14(10)：781～783

［5］小林茂他(楊景田譯).腰柱間盤脫出的自然縮小和保守療法.日本醫(yī)學(xué)介紹，1997；18(3)：126～128

［6］小森博達(dá)(李鐵軍摘譯).腰椎間盤突出的自然轉(zhuǎn)歸.頸腰痛雜志，1995；16(2)：114.