腰椎間盤突出癥臨床治療體會

司建民　高延祿

河南省長葛市人民醫(yī)院按摩科（４６１５００）

河南省許昌市按摩醫(yī)院（４６１０００）

關(guān)鍵詞腰椎間突出癥手術(shù)摘除法治療非手術(shù)治療臨床研究

自１９３４年Mite和Bell首次報導(dǎo)腰椎間盤突出癥［１］，并成功的第一次施髓核摘出手術(shù)以來，手術(shù)摘除術(shù)被廣泛的應(yīng)用于腰椎間盤突出癥。據(jù)統(tǒng)計，僅在美國大約每年要作２０萬例腰椎間盤摘除術(shù)。雖然術(shù)后７０％～８０％的患者得到改善和恢復(fù)，但有相當(dāng)一部分患者術(shù)后癥狀持續(xù)存在，甚至加重。例如Risb［２］在１５０００例手術(shù)中，效果良好或治愈者僅占５０％，改善或好轉(zhuǎn)者為８０％，有２０％的患者術(shù)后癥狀持續(xù)存在，RQdin［２］報告腰椎間盤摘除術(shù)的失敗率為５０％?？磥硎中g(shù)摘除后還需非手術(shù)的按摩、針灸和藥物來配合治療。何況手術(shù)治療還有不少問題。如筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，一例腰椎間盤手術(shù)后B點、F點疼痛或麻木。上述報告的失敗或癥狀存在的部位是不是也在B、F點，筆者不敢妄議。

筆者發(fā)現(xiàn)另１例MRI片顯示，腰椎間盤突出物為０.７１cm出白色顯影。診斷為髓核突出，這種白色顯影是不是突出的髓核，很值得懷疑，白色顯影在椎旁，不在椎間孔，說明不是骨折碎片。如是髓核的話，髓核是一種液態(tài)物質(zhì)，它由富親水性的葡萄糖酸糖的膠狀凝膠組成，它突出易侵占側(cè)隱窩說明是液體。所以這種白色顯影肯定是髓核突出時傷口纖維環(huán)或縱韌帶破裂的殘留物。液體的髓核怎么會突出０.７cm或呈白色顯影呢？所以手術(shù)摘除的或許正是這種纖維環(huán)或縱韌帶破裂時的殘留物。手術(shù)醫(yī)師也說摘除物為堅硬物為各縱韌帶或軟韌性固體物為纖維環(huán)也證明這一點假設(shè)是正確的。摘除此物對腰痛能起到痊愈或癥狀改善的目的，主要是麻醉的鎮(zhèn)痛作用，對因腰椎間盤突出而受損傷的梨狀肌的痙攣，充血腫脹而因與坐骨神經(jīng)粘連引起的下肢疼痛、麻木是沒法解決的。這就涉及到非手術(shù)的封閉治療、中西藥物治療、按摩、針灸及其它物理療法的療效問題。

１病因與分類

脊柱作為人體直立行走的支柱及軀干運動的樞紐，在人體運動中起著重要的承載作用，而腰椎是重要的承載部位。腰椎承載著人體６５％負重載荷。這些載荷加上日常生活中，尤其體力勞動者、運動員、軍人日常生活中的舉、杠、拉、提、托的外加載荷對脊柱，尤其腰椎的壓縮（叫壓應(yīng)力）、脊柱前彎曲產(chǎn)生拉應(yīng)力可使髓核后移，腰椎因受力原因而扭轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生強烈的剪切應(yīng)力，髓核因剪切應(yīng)力突破纖維環(huán)、縱韌帶的保護而突出。這是各種腰椎間盤突出的原因。

腰椎間盤突出可分４種情況：①L４～５椎間膨出，實際上是膨而未出，臨床癥狀較輕；②L４～５椎間突出，臨床疼痛明顯；③L４～５椎間膨出，同時L５～S１突出，腰背腿疼痛強烈；④壓應(yīng)力強大，它的嚴重程度使髓核后突，既中央突出，它多合并腰椎后關(guān)節(jié)撕裂性骨折，骨折碎片常游離在椎間孔，必須手術(shù)摘除，在臨床上是沒有其它療法可選擇的。

前３種均為后側(cè)突或左后側(cè)突，是非手術(shù)治療適應(yīng)癥似乎不適應(yīng)手術(shù)摘除。

２記錄方法

自制的臨床診斷治療登記卡（見下卡表），對非手術(shù)治療的病情診斷記錄。

注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ為疼痛程度；A、B、C、D、E、F、G、H為疼痛部位。

腰椎間盤突出是背腰腿痛的主要原因，疼痛主要部位：

A髂腰點：這個疼痛部位有很大的研究討論價值，因為疼痛性質(zhì)在Ⅵ級時疼痛明顯，Ⅵ級時強烈疼痛范圍從腰骶部位沿豎脊肌達第８胸椎，嚴重的可達乳突部或頸椎，曲頸試驗的陽性體征原因就在這里?？v韌帶、棘上韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶和髂腰肌、背闊肌、肋間肌、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌等，很多椎間盤突出患者訴腹痛，或呼吸時腹痛，或咳嗽肘腹痛強烈。疼痛在Ⅳ級時腰痛不很明顯，咳嗽時也不很明顯。

此點疼痛在治療３～７天可基本消失。

B臀點：腰椎間盤突出的瞬間沖激力直接影響S１神經(jīng)和S２神經(jīng)及坐骨神經(jīng)，尤其坐骨神經(jīng)因沖激作用引起強烈振動或擺動，使梨狀肌因撕裂面迅速充血腫脹，產(chǎn)生痙攣緊張?zhí)弁?，也是梨狀肌損傷與坐骨神經(jīng)粘連。初期疼痛強烈時呈刀割樣劇痛，因它對寒冷、風(fēng)濕敏感，在天氣變化時疼痛加重，尤其夜間１２點～５點時疼痛更加劇烈，常使患者產(chǎn)生把腿鋸掉強烈意念。

B點疼痛又分B１點與B２點來說明：

B１點臀下神經(jīng)，或者叫梨狀肌下緣和穿過梨狀肌的坐骨神經(jīng)疼痛：①骶三角部；②骶骨側(cè)緣疼痛涉及臀中部；③尾骨側(cè)下緣；④股骨頭內(nèi)側(cè)緣；⑤會陰部牽涉痛，此點疼痛明顯時男性可致陽萎。

B１點是向下肢放射疼痛或麻木的主要路線。

B２點是臀上神經(jīng)，也就是梨狀肌上緣的神經(jīng)損傷：①髂嵴下內(nèi)緣約２cm處偏外側(cè)；②沿髂股?。虎酃晒峭馍暇?；④沿髂脛束和闊膜張肌分布疼痛；⑤有時沿脛骨分部。

B點損傷痛在臨床上最頑固，腰突出初期B點疼痛強度超過A點。在A點消失后它仍然痛。手術(shù)摘除髓核后，B點仍是彌漫性痛。ABCDEFGH消失后B點仍是隱性疼痛，E點痛在臨床上好象是B點引發(fā)的?？梢娎鏍罴∨c坐骨神經(jīng)的粘連剝離，是治療此點的關(guān)鍵。據(jù)筆者所知，目前還未發(fā)現(xiàn)手術(shù)剝離的先例。若開B點手術(shù)先例，將是腰突患者的一大福音。它與髓核手術(shù)摘除相比將是一大飛躍。因為它將縮短治療時間和很大程度上提高醫(yī)療效果。

C承扶穴點：Ⅵ、Ⅴ、級疼痛明顯，Ⅳ級呈隱痛，以下不明顯。

C１髂脛棘疼痛。

C２闊筋膜肋疼痛。

D窩外側(cè)痛，Ⅳ級以下不明顯。

E腓骨內(nèi)外側(cè)疼強烈，它是除B點外第二個痛點，最易復(fù)發(fā)跛行足是此點引發(fā)的。

F踝外側(cè)痛。

G趾部，有時趾麻痛，有時２～４趾麻痛。同時出現(xiàn)足下垂，不能背伸，肌力減弱。

H足心部脹麻，如踩棉絮感，Ⅳ級時消失。

３研究方法

本人從醫(yī)近４０年，１９９１年以前著力研究梨狀肌損傷，曾在醫(yī)刊或國家級、國際學(xué)術(shù)研討會上發(fā)表論文，并編入論文集。１９９１年以后逐步在臨床研究觀察中發(fā)現(xiàn)，梨狀肌損傷是腰椎間盤突出引發(fā)的，并對４０多例腰突患者進行觀察。并制AB療法記錄卡（見上表）觀察記錄。

３.１一般資料：男２２例，女１８例；最小年齡１６歲，最大５２歲；體力勞動比例最大的為８１％。MRI顯示３例，CT掃描１８例，X線１９例。伴椎管狹窄１２例，前后緣增生２０例。

３.１.１沿脊柱向下按髂腰部作重點治療，推拿下肢。３保豹保病⊙乩孀醇√灞磽隊鞍賜?、拿幕e氐闃瘟啤

３.１.３點委中、承山。

３.１.４Ⅴ級以下進作前屈、背伸以緩解肌痙攣及肌緊張。

３.１.５疼痛程度在Ⅴ級以下可作牽引，以４０～４５kg為好，體力強壯，耐受力大時可增至５０～７０kg。

３.２治療方法：B點是治療下肢疼痛的關(guān)鍵部位，在B２內(nèi)封閉，用９cm以上針頭注射，使藥物接近梨狀肌上緣，效果較好。a選擇普魯卡因加地塞米松加玻璃纖維酶加度冷丁。b口服羅通定片加腺桂輔酶、維生素B１２片加雙氯滅痛片。

４治療結(jié)果

４.１.４０例中治愈２４例，占６０％；患者為主客觀癥狀消失。

４.２.４０例中有效１５例，占３７保擔(dān)ィ籅點脹痛，E點麻木。

４.３.４０例中，１例無效，占２保擔(dān)?；症状无钢\洹＃椽保礎(chǔ)∽苡行率９７保擔(dān)ィ均排除中央突出患者。

治療時間短的Ⅰ～Ⅱ級為４～５天，一般的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為１５～２４天治療，Ⅴ～Ⅵ級的在２４～６０天臨床癥狀消失。

５典型病例

張某，女４２歲。１９９４年１２月１９日就診，X線示L４～５椎間盤突出，L４椎前后緣增生。主訴：腰腿痛２年半，近３個月加重。屈頸試驗（＋＋）直腿抬高試驗（＋＋）?；颊咦纠щy。臨床表現(xiàn)：A疼痛強烈，B刀割樣、跳動樣疼痛，夜不能入睡。C疼痛、D疼痛、E疼痛強烈、F麻痛、G麻痛、H脹麻，疼痛程度Ⅵ級。一起連續(xù)６天按摩治療１１次，兩次B２內(nèi)普魯卡因加地塞米松加地塞米松加羅通定加玻璃酶封閉治療，臨床主客觀癥狀全部消失。

６討論６.１現(xiàn)代醫(yī)學(xué)按摩認為：按摩刺激可通過能量、信息被吸收轉(zhuǎn)換、傳遞可引起生物物理和生物化學(xué)反應(yīng)，對肌體局部組織超微結(jié)構(gòu)及神經(jīng)生理、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌和系統(tǒng)影響可達到受損的脊柱的韌帶肌肉，尤其對梨狀肌起行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫散瘀、解痙止痛的作用。

６.２腰椎間盤突出，中央型突出必需手術(shù)摘除，側(cè)后突出非手術(shù)治療較好。有的醫(yī)師提出用推拿按摩牽引使腰椎間突出還納是不存在的。

６.３本文介紹梨狀肌損傷是腰椎間盤突出引發(fā)的，臨床上為什么有個腰椎間盤突出癥和梨狀肌損傷綜合征兩個病名呢？這是因為腰椎間盤突出癥ⅠⅡⅢ級時A點疼痛不明顯或隱性痛，用指壓A點不顯疼痛，B點可出現(xiàn)明顯疼痛或強烈疼痛，尤其步行１０m或３０m出現(xiàn)B點疼痛加劇，E點疼痛加重，因此便出現(xiàn)了梨狀肌損傷綜合征。同樣腰椎間盤突出癥A點消失后，B點疼痛還很明顯，甚至很強烈，因此，也容易臨床診斷為梨狀肌綜合征。還有一種情況，也就是這兩種情況屈頸試驗都不明顯造成的，只B點脹痛、E點麻木癥狀而診斷為梨狀肌損傷綜合征。

６.４上面說到屈頸試驗，作為腰椎間突出癥的主要體征，如本文介紹的A點疼痛明顯時或強烈時可出現(xiàn)陽性體征，A點消失后或不明顯時為什么不出現(xiàn)陽性體征呢？原因在于腰椎間盤突出癥在X線、CT、MIR均有膨出，突出都是一個椎間損害或L４～５膨出L５、S１兩個椎間損害的程度的差異，臨床上就出現(xiàn)A點的范圍大小問題，臨床癥狀較輕時可有：①A點不明顯；②A點疼痛局限在髂腰部；③痛點達到第８胸椎；④痛麻點上行可達乳突部或頸椎。說明椎間損害不是一個或兩個，它們的椎間損害不同程度的達到頸椎部，只是程度差異不同而已。髓核膨出或突出在一個椎或兩個椎間、韌帶、肌肉損害涉及面較大造成的。屈頸試驗主要表現(xiàn)豎脊肌，也就是豎脊肌損害明顯，陽性體征就明顯，豎脊肌損害不明顯，它的陽性體征就不明顯。

６.５腰椎間突出也好，梨狀損傷也好，B點疼痛在臨床上最早出現(xiàn)，疼痛最強烈，疼痛程度在Ⅰ級時，最后一個點也是在B點，若在B２內(nèi)點進行手術(shù)把梨狀肌切除部分，或在此進行手術(shù)剝離，療效性能不能提高呢？這是筆者的希望和企盼，把腰椎間盤突出癥治療作新課題來研究。

６.５筆者認為：腰椎間盤突出，中央型突出有骨折碎片游離在椎間孔需手術(shù)摘除。側(cè)后突出手術(shù)摘除，不管摘除是不是突出的椎間盤，它的麻醉鎮(zhèn)痛作用起到了一定的治療作用。應(yīng)該肯定非手術(shù)的按摩、針灸、藥物治療研究，應(yīng)該遵循鎮(zhèn)痛、解痙、剝離粘連、消化吸收突出髓核物質(zhì)為主要目的。這樣才能提高療效達到治愈目的，一切為了髓核還納的目的是不存在的。

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