骶髂關(guān)節(jié)的臨床解剖學(xué)和生物力學(xué)研究(二)

李義凱　吳穗蘋　羅家良

廣州第一軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系骨傷科510515廣州市荔灣區(qū)第二人民醫(yī)院

腰骶部的肌肉痙攣可使骶骼SI關(guān)節(jié)承受較大的應(yīng)力，使關(guān)節(jié)運(yùn)動度減小。下面就SI關(guān)節(jié)所致疼痛和功能障礙做一介紹。

1運(yùn)動學(xué)研究SI關(guān)節(jié)運(yùn)動不是單一、簡單的軸向運(yùn)動，而是在6個(gè)自由度上的耦合運(yùn)動。但旋轉(zhuǎn)和位移幅度很小，最多只有幾度和幾個(gè)毫米，很難測量。雖然在單側(cè)髂骨固定時(shí)SI關(guān)節(jié)可發(fā)生較大的運(yùn)動，但這種推斷不一定適用于活體，原因：①由于研究是直接牽拉扭轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)囊的前方，而不是牽拉背側(cè)的骨間韌帶，這些骨間韌帶具有很強(qiáng)的剛度，研究得出的結(jié)論是否是正常的生理運(yùn)動參數(shù)，尚不清楚；②研究中，骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶被切除。這兩條韌帶的功能是限制骶骨圍繞X和Y軸的旋轉(zhuǎn)、增加骨盆平面和SI關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；③骶髂和髂腰韌帶以及恥骨聯(lián)合的作用是阻止髂骨的分離；④研究中固定部分髂骨，忽略了載荷過程中髂骨的生理變形，造成SI關(guān)節(jié)的較大集中應(yīng)力，導(dǎo)致運(yùn)動幅度增加。SI關(guān)節(jié)運(yùn)動存在著性別差異。男性主要以位移為主；而女性主要是旋轉(zhuǎn)。男性最大旋轉(zhuǎn)幅度1.2°，女性2.8°。提示：不同性別SI關(guān)節(jié)運(yùn)動上的差異是由于關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)所決定的。有研究在尸體的SI關(guān)節(jié)上，比較了關(guān)節(jié)表面的局部解剖學(xué)。結(jié)果證實(shí)兩性SI關(guān)節(jié)運(yùn)動間的差異可能是由于不同性別之間的解剖特點(diǎn)所決定的。但也有研究證實(shí)年齡、分娩和性別對SI關(guān)節(jié)的運(yùn)動無影響。

2研究SI關(guān)節(jié)方法學(xué)上的錯誤ピ誆舛⊿I關(guān)節(jié)運(yùn)動中有一些方法學(xué)上錯誤，其中一些會導(dǎo)致測量數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確，如使關(guān)節(jié)運(yùn)動增加和影響關(guān)節(jié)運(yùn)動類型的研究方法。ノ錮碇瘟剖和推拿師喜歡使用軸向旋轉(zhuǎn)推拿方法。有關(guān)推拿的骨盆X線片分析，特別是將骨盆作為一個(gè)功能單位環(huán)繞Y軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。相對中心線，在IN/EX位X線片上可增加2mm的投影。如果在二維X線片上骨盆相對雙腳有5°的旋轉(zhuǎn)時(shí)，就可能有10mm的半脫位。實(shí)際上這僅是假象或偽影，即不是三維成像。但如果在臨床上用三維的方法來評價(jià)SI關(guān)節(jié)的運(yùn)動，又很難行得通。ビ醒芯恐賦觶有關(guān)推拿的骨盆X線片分析忽視了推拿圈外同行對其有效性的評價(jià)。因?yàn)橥颇冕t(yī)師描述了在這種X線片上SI關(guān)節(jié)的三維位移情況。由于對這些分析方法缺乏業(yè)外專家的有效評價(jià)，因而這些方法的可靠性值得懷疑。ビ捎謔體與活體上的差異，可能會錯誤地?cái)喽⊿I關(guān)節(jié)活動度增加。這些錯誤包括：①固定骶骨和髂骨，會通過骨移減少載荷，結(jié)果增加SI關(guān)節(jié)的張力，造成關(guān)節(jié)的運(yùn)動增加；②切除SI關(guān)節(jié)韌帶，如髂腰韌帶，使關(guān)節(jié)的活動度增大；③切除腰椎和椎間盤，可造成SI關(guān)節(jié)軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動增加。同樣，研究中將胸腰筋膜和腰骨盆部的肌肉切除，使得腰骶部自身支架系統(tǒng)的功能喪失。而在健康人中SI關(guān)節(jié)的運(yùn)動要比尸體小的多，這在活體三維檢測中得到證實(shí)。

3相關(guān)的疼痛類型SI關(guān)節(jié)的病變可導(dǎo)致下腰痛。然而其所導(dǎo)致的疼痛特點(diǎn)仍未確定，有研究將刺激物直接注射到SI關(guān)節(jié)內(nèi)，發(fā)現(xiàn)疼痛放散到髂嵴后下方10cm和側(cè)方3cm的范圍內(nèi)。據(jù)此，可判斷SI關(guān)節(jié)病變所致的腰腿痛。也有研究確定了SI關(guān)節(jié)功能障礙性臀、股、小腿和足部疼痛的臨床特點(diǎn)。SI關(guān)節(jié)病變所致的下肢痛缺乏L₅神經(jīng)根水平以上受損的征象，可有L₅神經(jīng)根以下任何節(jié)段損傷的征象，提示，根據(jù)這種疼痛特點(diǎn)可以區(qū)分SI關(guān)節(jié)性疼痛和其它原因所致的下腰痛。

4臨床檢查的可靠性SI關(guān)節(jié)的物理檢查方法大致分兩類：①摸清骨盆的骨性標(biāo)志；②激發(fā)疼痛，疼痛激發(fā)試驗(yàn)和阻滯試驗(yàn)較為可靠，而SI關(guān)節(jié)所有的特殊檢查方法的臨床價(jià)值尚不能肯定。然而，令人驚訝的是推拿界仍在推崇和使用這些檢查方法，究其原因是以往這些檢查方法廣為流傳，推拿界從不同學(xué)科，如矯外、內(nèi)科和骨科中不斷引證，以加強(qiáng)自己的理論基礎(chǔ)。

5臨床意義和治療SI關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌肉均有豐富的神經(jīng)分布，這些組織遇受損傷后易產(chǎn)生疼痛。然而，臨床各種診斷方法的可靠性尚有疑問。運(yùn)動觸診也不成熟，如果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)SI關(guān)節(jié)的運(yùn)動不對稱，可能屬正常。因?yàn)榧词乖谕粋€(gè)體雙側(cè)SI關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)學(xué)可有差異，這種解剖學(xué)上的差異導(dǎo)致運(yùn)動學(xué)上的不對稱。ニ淙緩芏嗖∫蚩梢起SI關(guān)節(jié)疼痛，但根據(jù)以往關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動性研究，活動增加性SI關(guān)節(jié)疼痛很少發(fā)生，然而在病理性不穩(wěn)和創(chuàng)傷、多產(chǎn)婦、長期臥床所致肌肉萎縮和下運(yùn)動神經(jīng)元損傷等，似乎有可能引起疼痛，對此治療較為棘手。實(shí)踐證明，治療多產(chǎn)婦韌帶損傷性不穩(wěn)的唯一方法是應(yīng)用支架或固定帶，以加強(qiáng)SI關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。支架放在大粗隆上面以增加對SI關(guān)節(jié)的壓力，起著穩(wěn)定作用。骨盆帶的作用相同，對此尚未引起臨床的注意。ゼ怪的所有組織都具有粘彈性，在載荷的初始階段(當(dāng)加載或御載時(shí))，脊柱組織出現(xiàn)彈性變形。然而，如果載荷維持超過一段時(shí)間后，載荷位移曲線就不是線性的。御載后，恢復(fù)最初的彈性載荷。最初的彈性恢復(fù)后，組織將逐漸恢復(fù)到其靜止時(shí)的長度，如仍有較明顯的滯后現(xiàn)象，則組織將很難再恢復(fù)到其原始的靜止長度。對于永久性靜止性改變(如較嚴(yán)重的創(chuàng)傷)，脊柱組織所受的載荷時(shí)間必定延長。ネ頗檬址ㄒ話閽誆壞1秒內(nèi)完成，因此推拿只會造成彈性變形。彈性變形不會引起組織靜止?fàn)顟B(tài)的長度改變，所以，如果有韌帶松弛和不穩(wěn)，將使關(guān)節(jié)的運(yùn)動增加。為了獲得正常的運(yùn)動，唯一的方法是增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。另外，由于骨盆部的載荷傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙，可造成SI關(guān)節(jié)的疼痛。所以應(yīng)教會患者如何進(jìn)行康復(fù)煅煉，以提高自身支架系統(tǒng)的功能。煅煉的重點(diǎn)應(yīng)放在遅繩肌腱、臀大肌、背闊肌、腹肌和背伸肌等處，近來的研究也表明一種SI關(guān)節(jié)的注射療法(prolotherapy)可能對韌帶不穩(wěn)或載荷傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙的患者有治療作用，因?yàn)榇藭r(shí)常合并有局部組織的肥大。對注射、推拿和煅煉療法慢性腰痛的雙盲研究表明：綜合療法對SI關(guān)節(jié)障礙的患者有較好的療效。チ硪環(huán)矯媯?cè)绻颊咴诋惓５捏w位，如半脫位持續(xù)幾個(gè)月甚至數(shù)年，脊柱的軟組織也將變形以適應(yīng)這種異常，并將維持在此體位上。這些軟組織將會發(fā)生退變。因此，一個(gè)短促的推拿手法不會使已變形的軟組織回到正常的位置上去。有人認(rèn)為單用推拿，僅會使患者癥狀得到短暫的緩解。不久患者的軀體功能障礙癥狀又復(fù)原，使得患者依賴于手法治療。為了使已變形的組織恢復(fù)正常，則需要長期的力量和康復(fù)鍛煉。ス去10年間，許多專家認(rèn)為大多數(shù)SI關(guān)節(jié)功能障礙是因關(guān)節(jié)組織應(yīng)力的增加或炎癥反應(yīng)所致。因?yàn)樗坪踅^大多數(shù)患者伴有肌肉的痙攣或強(qiáng)直，這有可能引起SI關(guān)節(jié)的應(yīng)力不平衡或應(yīng)力增加，造成疼痛和炎癥。在這種情況下，手法似乎是可以選擇的局部治療方法。臨床也推測SI關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙可引起患者的疼痛。治療手法為SI關(guān)節(jié)特殊的調(diào)整手法，然而手法的應(yīng)用是根據(jù)運(yùn)動觸診測量的方法來判斷患者治療前后的改善情況。治療前后沒有應(yīng)用三維和放射像片的方法來有效地比較靜態(tài)下SI關(guān)節(jié)序列的改變情況。以往有關(guān)SI關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)研究表明：SI關(guān)節(jié)病變的患者，其活動度無明顯改變。因而，從以上研究得出的結(jié)論僅是直接作用在SI關(guān)節(jié)的手法可能減輕疼痛。プ罱有人對無癥狀者SI關(guān)節(jié)的俯臥位沖擊手法后，雙腿H反射波的情況進(jìn)行了研究。結(jié)果表明，手法后治療側(cè)的反射性明顯降低，而對照組則無改變。這表明作用在SI關(guān)節(jié)上的沖力可能會影響運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性，從而減輕疼痛，解除肌肉痙攣。然而，就象腰椎小關(guān)節(jié)、椎間盤和韌帶組織對促反射改變一樣，SI關(guān)節(jié)部有著豐富的機(jī)械感受器。パ椎的活動度較SI關(guān)節(jié)大的多，作用于SI關(guān)節(jié)的任何扳動手法都可使腰椎發(fā)生擺動，造成機(jī)械感受器的興奮性增加。與一般概念不同的是，沒有什么證據(jù)表明在消除反射性改變中，特異性調(diào)整手法優(yōu)于同時(shí)扳動多節(jié)段的大體類手法。因而，手法對SI關(guān)節(jié)的特異性作用，只是推測而已。バ磯嗔俅慘絞θ銜猄I關(guān)節(jié)內(nèi)有空腔，在手法扳動過程中可聞及這些空腔發(fā)出"喀噠"聲并可用手聲察覺到。據(jù)信，有響聲是表明"脫位"的關(guān)節(jié)已復(fù)位，但沒有證據(jù)支持推拿可明顯改變SI關(guān)節(jié)解剖位置的這一說法。同樣也沒有證據(jù)表明SI關(guān)節(jié)面可被分離的足以形成關(guān)節(jié)空穴，然而一些臨床醫(yī)師仍墨守其原有的想法。在特異性SI關(guān)節(jié)推拿手法作用時(shí)發(fā)出的喀噠聲很可能是來自L₅或S₁的小關(guān)節(jié)或SI關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)，這些附屬結(jié)構(gòu)較SI關(guān)節(jié)表淺，且較松散。ゲ煌體位下的SI關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定模型表明剪切應(yīng)力特別容易造成SI關(guān)節(jié)損傷。為證明此理論，有人用X線、MRI和CT進(jìn)行了研究。SI關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合剪切力是沿著Z軸和沿著Y軸。創(chuàng)造引起這種剪切應(yīng)力，常合并有韌帶不穩(wěn)，導(dǎo)致治療困難。雖然一些可造成骨盆的剪切應(yīng)力，但由于二維影像學(xué)上的投射錯誤問題，其在X線和其它先進(jìn)影像學(xué)上的表現(xiàn)有疑問且很難評價(jià)。有人討論了SI關(guān)節(jié)半脫位時(shí)的骨盆剪切應(yīng)力，并提出了一種矯正手法。然而，對矯正時(shí)剪切應(yīng)力的定位尚無確切的證據(jù)。パ芯勘礱魈邐輝睪珊徒峁股系牟歡猿瓶贍薌又豐I關(guān)節(jié)的緊張度和應(yīng)力。在尸體腰椎和骨盆研究證明：在較大范圍內(nèi)的自由載荷，在一側(cè)SI關(guān)節(jié)產(chǎn)生應(yīng)力集中。SI關(guān)節(jié)的運(yùn)動學(xué)研究表明，瞬間載荷作用于SI關(guān)節(jié)可引起關(guān)節(jié)在三維空間內(nèi)明顯的旋轉(zhuǎn)和位移。因此，矯正由異常體位和結(jié)構(gòu)性腿短引起人體功效降低和載荷不對稱應(yīng)是主要的治療。SI關(guān)節(jié)穩(wěn)定的生物力學(xué)模型表明：SI關(guān)節(jié)部在駝背畸形、直立坐位、后移和后伸胸部以及一些其它體位時(shí)易被拉緊，結(jié)果導(dǎo)致下肢載荷的不稱對。這些體位可增加肌肉的張力以維持平衡，并可造成SI關(guān)節(jié)的慢性勞損，因此，痙攣組織可造成SI關(guān)節(jié)的疼痛和炎癥。ソ來的研究證實(shí)矯正組織結(jié)構(gòu)對腰痛有治療作用。42例慢性腰痛患者的足跟被墊高使骶骨底保持在水平位，致使腰椎前凸曲線減少。必要時(shí)可使用矯正，使患者的姿勢矯正到正常的重力線上。發(fā)現(xiàn)姿勢矯正配合骶骨底水平的療法大大優(yōu)于單獨(dú)使用手法，這種綜合療法是唯一可改善局部對線不佳和消除慢性腰痛的方法。ノ蘼凼翹匾煨緣慕謎手法，還是非特異性的矯正手法，目前，尚無研究證實(shí)其能使偏移的骶骨或骨盆回復(fù)到正常位置。這主要是由于僅用手法而不配合姿勢矯正，不能矯正結(jié)構(gòu)性腿短，這種結(jié)構(gòu)性腿短可引起SI關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂。然而，許多手法治療者提出一些特異性的骨盆矯正手法，認(rèn)為據(jù)此即可矯正紊亂。為什么這些未經(jīng)科學(xué)研究證實(shí)的推測能在推拿界長盛不衰?究其原因，主要是不了解SI關(guān)節(jié)的解剖學(xué)、生物力學(xué)和錯誤地理解了有關(guān)的知識。例如，有人很詳細(xì)是介紹了SI關(guān)節(jié)的運(yùn)動，但忽視了SI關(guān)節(jié)的活動度。這種斷章取義的推測只能誤導(dǎo)臨床醫(yī)師。ツ殼埃僅就現(xiàn)有的技術(shù)尚無法準(zhǔn)確地預(yù)測不同患者SI關(guān)節(jié)的性質(zhì)和功能。推拿醫(yī)師的概念落后于本文所討論的先進(jìn)內(nèi)容。然而，大多數(shù)臨床醫(yī)師很可能認(rèn)為對SI關(guān)節(jié)功能障礙有許多合理的診斷和治療方法。只有深刻理解SI關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)知識，才能尋找到適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。這些治療方法應(yīng)包括有推拿、康復(fù)鍛煉、力量練習(xí)、穩(wěn)定支架、矯正骶骨平衡和姿勢等。

結(jié)論SI關(guān)節(jié)的特點(diǎn)，如楔形的骶骨、粗糙的關(guān)節(jié)面、對稱性的凸凹和強(qiáng)有力的骨間韌帶，所有這些組織結(jié)構(gòu)都增加了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因而也就限制了SI關(guān)節(jié)的活動。腰背和下肢的肌肉系統(tǒng)，通過胸腰筋膜構(gòu)成了骨盆的自身支架系統(tǒng)，這有助于靜態(tài)和動態(tài)時(shí)重力的傳送。這些復(fù)雜結(jié)構(gòu)構(gòu)成SI關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而也限制了關(guān)節(jié)的活動。SI關(guān)節(jié)的活動是在旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，伴有多個(gè)軸的位移。這些運(yùn)動幅度很小，腰痛患者可能有SI關(guān)節(jié)的活動度幅大，但很少出現(xiàn)，對這類患者可使用支架和康復(fù)鍛煉以使SI關(guān)節(jié)韌帶的粘彈和蠕變時(shí)間縮短，強(qiáng)壯的肌肉可增加SI關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。ニ鶘搜現(xiàn)厥?，SI關(guān)節(jié)間的凹凸結(jié)構(gòu)在理論上可能發(fā)生錯位造成不匹配，由此產(chǎn)生疼痛和功能障礙。然而，目前尚無直接證據(jù)?；蛟S，推拿可減輕關(guān)節(jié)間的不匹配。但是，如果推拿能夠減輕這種不匹配，那么推拿也有可能造成正常SI關(guān)節(jié)的不匹配。SI關(guān)節(jié)是一個(gè)真正的滑膜關(guān)節(jié)，而周圍的韌帶和肌肉是構(gòu)成SI關(guān)節(jié)的唯一穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。因此，推拿不大可能扳動SI關(guān)節(jié)，實(shí)際上，推拿很可能扳動的是SI關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)和(或) L₅、S₁小關(guān)節(jié)，是這些組織結(jié)構(gòu)在手法扳動過程中發(fā)出可聞及的喀噠聲和手下的錯動感。不管怎樣，SI關(guān)節(jié)的推拿手法似乎能夠引起反射，由此減輕肌肉痙攣，大多數(shù)的SI關(guān)節(jié)半脫位是由于X線片上的投影錯誤和臨床猜測所致，而X線片一般無法顯示患者立體結(jié)構(gòu)上的半脫位。ツ殼拔南姿介紹的治療SI關(guān)節(jié)功能障礙的推拿手法、X線片表現(xiàn)和運(yùn)動學(xué)觸診尚有不完善之處。因此，對有疑問的內(nèi)容進(jìn)行臨床對照研究，特別是對矯正SI關(guān)節(jié)錯位作用的推拿手法進(jìn)行研究。這就需要采用有效的三維測量手段，另外，還需要應(yīng)用三維的測量方法對動態(tài)的SI關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)、不同年齡的運(yùn)動學(xué)變化、性別上的差異、關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)對運(yùn)動的影響以及長期隨訪等研究。準(zhǔn)確有效的診斷方法至關(guān)重要。ゲ慰嘉南

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