急性胰腺炎　兇險　診斷治療及時　無恙

顧壽年

急性胰腺炎是由胰腺自身病變(即自身消化)所致的急性炎癥，是內(nèi)外科比較常見的急腹癥，好發(fā)于青壯年，女性多于男性。病情復(fù)雜多變、極易誤診、以致延誤治療，死亡率較高，病死率為9.5％～20％。

一、起病原因多

急性胰腺炎的病因很多，多與生活習(xí)慣有關(guān)。國外因酒精所引起的多見，我國則半數(shù)以上由膽道疾患引起。近年來因暴飲暴食和飲酒所致的急性胰腺炎病例有增多趨勢。引起胰腺炎的常見病因如下：

1.膽道疾患膽道疾患引起急性胰腺炎主要包括膽道結(jié)石、蛔蟲、感染等。膽道疾患引起急性胰腺炎可能系因胰膽管或奧狄(Oddi氏)括約肌處有結(jié)石或蛔蟲嵌頓?；虬l(fā)生炎癥、水腫和痙攣，導(dǎo)致膽汁返流入胰管，通過非結(jié)合膽酸鹽和溶血卵磷脂及激活的胰酶，而對胰腺造成嚴(yán)重損害。

2.飲食因素包括暴飲暴食和大量飲酒。酒精誘發(fā)急性胰腺炎多見于長期(8～10年)大量酗酒者。酒精可通過刺激胃泌素分泌增加導(dǎo)致胰腺增加分泌，并使胰管括約肌張力升高、胰液中蛋白含量增加或促進膽汁返流入胰等，從而引起胰腺炎發(fā)生。

3.藥物可引起胰腺炎的藥物有30余種，如腎上腺皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、有機磷農(nóng)藥、雌激素(口服避孕藥)、四環(huán)素、利福平、磺胺類、苯乙雙胍(降糖靈)、吲哚美辛(消炎痛)、呋喃苯胺酸(速尿)和鴉片類等。

4.手術(shù)與創(chuàng)傷手術(shù)后胰腺炎多見于腹部手術(shù)，包括：①胰管和胰實質(zhì)損傷，胰腺供血障礙；②奧狄括約肌水腫或弛緩致十二指腸液返流；③手術(shù)后出現(xiàn)的胃、十二指腸、空腸脹氣對胰腺產(chǎn)生有害作用；④術(shù)后應(yīng)用水楊酸制劑、嗎啡等藥物產(chǎn)生的刺激和痙攣作用，使胰液粘稠度增加；⑤手術(shù)污染；⑥手術(shù)病人的神經(jīng)、體液因素作用。

5.其他引起急性胰腺炎的病因還有甲狀旁腺功能亢進、甲狀旁腺腫瘤、高脂血癥、高鈣血癥、感染、免疫因素和血管疾患等。

二、臨床表現(xiàn)復(fù)雜

1.腹痛所有病人均有程度不等的腹痛，呈突然發(fā)作的上腹刺痛或上腹部壓迫沉重感，向左側(cè)腰背部放射，可陣發(fā)性加劇。胰頭受累以右上腹痛為主，胰體受累時為上腹劍突下疼痛，累及胰尾時為左上腹部疼痛。一般止痛劑常無效，病人常取屈曲側(cè)臥以緩解疼痛。

2.惡心嘔吐大約80％以上病例有此癥狀，其特點是嘔吐后不能使腹痛緩解。在出血或壞死性胰腺炎病人則嘔吐劇烈，或為持續(xù)性頻繁干嘔。

3.消化道出血少數(shù)病例可有嘔血或便血，或嘔吐物及大便中有隱血。

4.發(fā)熱一般不超過39℃，不伴有寒戰(zhàn)，常于病后第3～7天降至正常。如體溫持續(xù)不退或降至正常后又上升，則多為感染所引起，提示有胰腺膿腫、胸膜炎、腹膜炎等并發(fā)癥。

5.休克早期出現(xiàn)休克提示有大塊胰腺壞死。病人四肢濕冷，脈細弱，心率快，可達100～120次／分，血壓下降，脈壓差小。

6.皮膚結(jié)節(jié)和淤斑①皮下結(jié)節(jié)：呈結(jié)節(jié)性紅斑，分布于四肢、背部、臀部等處，直徑在2cm左右，一般在病程后期出現(xiàn)。②皮膚淤斑：病人臍周圍出現(xiàn)藍色淤斑；有的病人兩側(cè)或左側(cè)腰部(或脅腹部)皮膚出現(xiàn)藍—綠—棕色大片不規(guī)則淤斑。

7.手足抽搐一般在發(fā)病后第2～5天開始減輕，可持續(xù)2周之久。如病人抽搐不止，表示預(yù)后不良。

8.黃疸據(jù)文獻報道，國外占25％；國內(nèi)占20％。

三、如何診斷

1.酶類測定①血、尿淀粉酶測定：90％以上病人血清淀粉酶升高，最早可在病后8小時出現(xiàn)，如超過500蘇氏單位或180文氏單位可診斷胰腺炎。②淀粉酶清除率與肌酐清除率比值(CAm/Ccr)升高，正常值應(yīng)小于5％。③血脂肪酶測定：在發(fā)病后24小時增高，可持續(xù)5～10天。④血清胰分泌性胰蛋白酶抑制劑(PSTI)的測定：水腫性胰腺炎血清PSTI值較正常值高，并呈持續(xù)低水平升高：而壞死性胰腺炎此值更高，且呈持續(xù)高水平升高。

2.電解質(zhì)測定在發(fā)病2天后血鈣開始下降，在急性出血壞死性胰腺炎(AHNP)的病人血鈣可降低至2mmol/L以下，低于1.8mmol/L時預(yù)后不良。

3.ACCR比值測定即淀粉酶廊清率肌酐廊清率比值。如ACCR比值在5％以下，可證實確有急性胰腺炎存在。

4.正鐵白蛋白對致死性胰腺炎預(yù)測的敏感性為75％，特異性為79％，在24小時內(nèi)逐步升高，然后幾天保持較高水平。

5.B超檢查可見胰腺區(qū)有明顯壓痛、胰腺呈均勻性腫大或增厚，也可見局限性腫大或增厚，有時可見胰腺膿腫或假性囊腫形成，還能同時發(fā)現(xiàn)有無胸腹水和膽石癥存在等。

6.CT檢查急性胰腺炎時CT特征是胰腺有彌漫或局部腫大，CT值降低，胰腺周圍脂肪層消失，腎周包膜增厚，另外還可發(fā)現(xiàn)局限性膿腫和假性囊腫。

7.腹腔穿刺抽液可以判斷急性胰腺炎嚴(yán)重度，觀察穿刺液的顏色、氣味、數(shù)量對重型胰腺炎的診斷有價值。

8.心電圖檢查急性胰腺炎患者的心電圖可出現(xiàn)心肌缺血和／或電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，或出現(xiàn)酷似心肌梗死的圖形

四、怎樣治療

急性胰腺炎的治療包括內(nèi)外科兩方面，其原則是：①抑制胰酶分泌；②緩解疼痛；③抗胰酶療法；④糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)；⑤治療感染。不同病程中嚴(yán)重并發(fā)癥的治療，在急性反應(yīng)期行非手術(shù)治療，全身感染期應(yīng)積極外科治療，殘余感染期應(yīng)及時清創(chuàng)引流。

1.一般治療①加強監(jiān)護：對出血壞死型胰腺炎，應(yīng)監(jiān)測心電圖、中心靜脈壓、血壓、脈搏、呼吸和記錄尿量等。②禁止飲食并留置胃管，以減少胃酸進入十二指腸，進而減少胰腺分泌和麻痹性腸梗阻的發(fā)生。③維持血液循環(huán)，保證足夠血容量，以減少胰腺缺血性改變。④營養(yǎng)支持療法：早期可通過深靜脈插管。進行全腸外營養(yǎng)，待胃腸功能恢復(fù)后，逐步從全腸外營養(yǎng)過度到全腸道內(nèi)營養(yǎng)，以減輕胃腸負擔(dān)，可使胰腺得到“休息”的目的，增強病人的機體免疫力，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

2.抑制胰腺分泌的藥物①抗膽堿能藥物：可抑制胃液和胰液分泌，并有解痙止痛作用，并可改善微循環(huán)，提高細胞對缺血、缺氧的耐受性。常用的藥物有山莨菪堿、阿托品、丙胺太林(普魯苯辛)等。②制酸劑和H₂受體拮抗劑：可減少酸性胃液對十二指腸的刺激，從而減少胰腺的分泌?？山o予雷尼替丁或法莫替丁或洛賽克。③加貝酯：系一種非肽類蛋白酶抑制劑?？梢种频鞍酌浮⒓る尼尫琶?、纖維蛋白酶、凝血酶等蛋白酶活性。適用于急性水腫型胰腺炎的治療。④胰高血糖索：胰高血糖素抑制腸蠕動，減少胃液和胰液分泌。

3.抗胰酶療法①福埃針：可強有力的抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、血管舒緩素、纖維蛋白溶酶等，顯著減輕胰腺炎癥和消除疼痛癥狀，可使血清淀粉酶在3～7天內(nèi)恢復(fù)正常。②二磷酸胞嘧啶－膽堿：該藥可阻斷磷脂酶A₂的活性。其療效優(yōu)于福埃針。

4.預(yù)防感染急性胰腺炎多由膽道感染誘發(fā)，加之插胃管、靜脈插管等搶救措施，增加了感染的機會。因此，應(yīng)給予廣譜抗生素。常選用氨芐青霉素、丁胺卡那霉素、先鋒霉素等，必要時可選用新型抗生素如菌必治、復(fù)達欣等。

5.腹腔灌洗或腹膜透析對重癥胰腺炎的病人行積極的腹腔灌洗可清除各種胰酶、激肽類物質(zhì)釋放及毒性物質(zhì)產(chǎn)生，糾正水電解質(zhì)紊亂，提供能量。有腹腔滲液和腎功能衰竭的重型胰腺炎病人行腹膜透析可使病死率顯著降低。另外，中醫(yī)中藥的清胰湯，對急性水腫型胰腺炎有一定的療效。

6.改善胰腺微循環(huán)對急性胰腺炎病人，改善胰腺微循環(huán)和保護胰腺組織活力的治療特別重要。因此，應(yīng)給予右旋糖酐，右旋糖酐能夠等容性稀釋血液，降低血液粘稠度，提高胰腺血流量，降低血小板粘附性或誘發(fā)纖維蛋白溶解，緩解白細胞與內(nèi)皮細胞相互作用造成的損害。皮質(zhì)醇可以改善急性胰腺炎病人胰腺的血流，降低腺泡損傷的嚴(yán)重性，防止血小板凝集和微血栓形成。

7.外科手術(shù)治療①手術(shù)目的：急性出血壞死性胰腺炎均需手術(shù)治療，其目的有三：一是清除病灶，切除胰腺壞死組織及胰腺壞死的部分；二是處理病因，徹底清除膽道或胰腺管內(nèi)結(jié)石和膽道內(nèi)的蛔蟲；三是充分引流和清除腹腔有毒性作用的滲液，減少有毒性的胰酶和組織分解產(chǎn)物的吸收，減少感染。②手術(shù)原則：主要是徹底清除胰內(nèi)外一切壞死或失活組織，及時根治病因，腹腔和胰床廣泛性充分灌洗引流，據(jù)病情可行胃、空腸和膽道造瘺。③手術(shù)時機：目前認(rèn)為急性胰腺炎一經(jīng)確認(rèn)，即應(yīng)根據(jù)病人的全身情況及其對治療的反應(yīng)予以早期手術(shù)。④手術(shù)適應(yīng)證：膽道疾患合并急性胰腺炎。病情危重、經(jīng)內(nèi)科積極搶救不見好轉(zhuǎn)者；出血壞死型胰腺炎合并彌漫性腹膜炎、中毒性休克、腹腔內(nèi)有滲液、胰性腦病、腸麻痹、消化道出血者；急性胰腺炎合并有胰腺膿腫或囊腫形成者；急性胰腺炎反復(fù)多次發(fā)作，經(jīng)檢查證實有膽總管口括約肌狹窄或胰、膽管梗阻者。

由于切除胰腺和清除胰腺周圍的壞死組織，創(chuàng)傷重、破壞性大，易引起大出血、胰瘺和腸瘺，并易使感染擴散而增加并發(fā)癥和死亡率，在手術(shù)治療時應(yīng)特別重視，并注意防范。

(編輯祝健)