巨大胎兒與妊娠期糖尿病

周俊杰

最近有報道,國外一名產(chǎn)婦分娩的新生兒體重竟然超過5000克。按照國內(nèi)外醫(yī)學上的習慣,新生兒出生時的體重超過4000克就是巨大兒。那么,生了個巨大兒是好事嗎煵灰歡?。因吾t(yī)生首先想到這位母親是否為糖尿病患者或者是否為妊娠期合并糖尿病。

糖尿病是一種既有遺傳特性又有內(nèi)分泌改變,臨床表現(xiàn)為新陳代謝紊亂的疾病。妊娠合并糖尿病除了包括糖尿病患者合并妊娠之外,還有妊娠期糖尿病熂虺艷DM,后者是指妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。通常,妊娠期發(fā)生的糖尿病及糖耐量降低者,多于產(chǎn)后兩個月可以恢復正常。

糖尿病對母兒的危害程度與糖尿病的病情程度以及懷孕期間血糖的控制情況有密切關系。

糖尿病對胎兒及新生兒的影響

糖尿病對胎兒及新生兒的影響主要表現(xiàn)在以下幾方面:

①先天畸形 由于早孕期間血糖高,尿中出現(xiàn)酮體,可使胎兒致畸,常為多發(fā)畸形,以心血管、中樞神經(jīng)、骨骼及消化系統(tǒng)常見。

②巨大兒 孕婦血糖過高可直接通過胎盤進入胎兒血循環(huán),導致胎兒高血糖并刺激胰島細胞增生肥大,分泌胰島素過多,促進胎兒脂肪及蛋白質(zhì)的合成,使胎兒全身脂肪聚集。

③胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 嚴重糖尿病患者常伴有血管病變致血管狹窄,子宮胎盤血流量減少,以致影響胎兒發(fā)育。

④新生兒低血糖 新生兒離開母體高血糖環(huán)境后,若不及時補充糖,容易發(fā)生低血糖,如未能及時識別,甚至可危及生命。

⑤其他 新生兒窒息率高。高血糖及高胰島素胎兒代謝增加,胎兒耗氧量大易形成慢性缺氧,并可誘發(fā)胎兒骨髓外造血引起的血紅細胞增多或高膽紅素血癥,血膽紅素過高會影響新生兒的智力發(fā)展。另外,糖尿病孕婦的嬰兒低血鎂發(fā)生率高于正常兒,血磷則常高于正常兒。

糖尿病對孕婦的影響

糖尿病對孕婦的影響,主要是易發(fā)生羊水過多,較正常孕婦發(fā)生率高4～5倍。其原因可能為羊水中含糖量過高,刺激羊膜分泌增加。羊水過多者又易發(fā)生胎膜早破或早產(chǎn)。另外,妊高征的發(fā)生率也較正常孕婦高4～8倍?；继悄虿〉脑袐D白細胞有多種功能缺陷,故易合并各種感染。由于胎兒巨大,手術產(chǎn)率和產(chǎn)道損傷的發(fā)生率也明顯增高。

既然患糖尿病的婦女懷孕以后對母嬰均有較多的不利,醫(yī)學界曾經(jīng)提出對每個產(chǎn)前檢查的婦女都化驗空腹尿糖,對尿糖陽性者查空腹血糖,以便盡早發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病患者。但是,懷孕期間的婦女腎閾低,尿糖陽性者卻經(jīng)常血糖正常。孕婦的空腹血糖和非孕期相比其值又多偏低,特別是在妊娠12周達最低點,以后至足月變化都不大。因此,對于有高危因素的孕婦應進行糖耐量試驗烵GTT犚醞既氛鍤欠窕繼悄蠆８呶Ｒ蛩廝指的對象包括:有家族史者,年齡≥30歲,本人肥胖煶過本人身高的理想體重20%?、柬g有畸形胎兒、原因不明的死胎、巨大兒史、本次妊娠期間出現(xiàn)羊水過多、胎兒過大、尿糖陽性2次、隨機血糖≥70毫摩爾/升者。大量資料表明,即使這樣做了,臨床上仍有40%～50%的漏診。所以,1991年美國糖尿病協(xié)會提出,所有的妊娠婦女應在妊娠24周～28周進行50克葡萄糖篩選試驗。現(xiàn)在我國在絕大多數(shù)城市也都已經(jīng)開始了這項工作。

具體做法是:將50克葡萄糖溶于200毫升水中一次服下。服糖后1小時取靜脈血查血糖,血糖≥78毫摩爾/升為異常,應再進一步進行75克葡萄糖耐量試驗烵GTT牎OGTT的做法是:禁食小時8～14小時后查空腹血糖,然后服75克葡萄糖,自開始服糖水計時,1、2、3小時分別取靜脈血查血漿葡萄糖濃度。其測得結果應該分別為56毫摩爾/升、106毫摩爾/升、92毫摩爾/升。如果兩次空腹血糖均≥58毫摩爾/升,就可以診斷為妊娠期糖尿病烥DM,不必再做葡萄糖耐量試驗烵GTT;如果OGTT兩項或兩項以上達到甚至超過標準時也能診斷;若OGTT四項中任何一項達到異常時,稱為糖耐量減低或受損,也就是程度較輕的妊娠期糖尿病。

如果確診為糖尿病患者,并已經(jīng)有嚴重的心血管損害、腎功能減退或眼底有改變,是絕對不應妊娠的。如果妊娠期糖尿病確診時機較晚、血糖控制不滿意,或伴有妊高征以及胎兒出現(xiàn)的缺氧情況者,應該及時終止妊娠。不過,在計劃終止妊娠前1周～2周,最好行羊膜腔穿刺術,同時向羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10毫克,以促進胎兒肺成熟。妊娠期糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征,但胎兒偏大時應該選擇剖宮分娩,以保護胎兒免受損傷。若血糖控制良好,妊娠晚期無合并癥,可以等到接近預產(chǎn)期再終止妊娠,使胎兒出生時能更成熟,但應在妊娠期注意監(jiān)護母嬰情況。因為口服降糖藥物易于通過胎盤引起胎兒低血糖癥,并可能對胎兒有致畸作用,故妊娠期不能使用。已經(jīng)使用降糖藥者也需停止用藥。最好是采取飲食控制方法,這樣既不引起酮體產(chǎn)生,又能嚴格限制碳水化合物的攝入,不引起餐后高血糖。此外,熱量及蛋白質(zhì)的供給應比非妊娠時增加,以保證胎兒生長發(fā)育的需要。主食應實行少量多餐,早餐量宜少,僅占總熱量的10%,且不應吃含淀粉類的食物;午餐及晚餐各占30%。若飲食控制后空腹血糖仍超過56毫摩爾/升,或雖嚴格控制飲食,但仍出現(xiàn)尿酮體陽性,則需要給胰島素治療,并根據(jù)血糖變化隨時調(diào)整胰島素用量。自1922年將胰島素用于治療后,糖尿病孕婦死亡率已與非糖尿病孕婦相近,圍產(chǎn)兒死亡率由60%下降到3%,但仍高于非糖尿病的孕婦。主要原因還是由于對患糖尿病的孕婦未能及時作出診斷,常在發(fā)生流產(chǎn)或死產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn),以致延誤了正確處理的時機。

如今,對全部懷孕婦女的50克葡萄糖篩查,顯然對早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的糖尿病患者,特別是妊娠期糖尿病患者有重要意義。盡管絕大多數(shù)妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后血糖能恢復正常,但有報道說,隨著年齡增長,將有一半左右的患者以后還會發(fā)展為糖尿病。所以,產(chǎn)后仍應注意飲食結構,控制體重,定期檢查血糖,以便及時發(fā)現(xiàn)糖代謝的異常?！?/p>