惡性腫瘤手術(shù)新動向

屠規(guī)益

惡性腫瘤的治療，目前仍以放射治療和手術(shù)切除為主。放射治療對于早期病變及病理分化差的患者有較高的治愈率；而手術(shù)切除以控制中晚期腫瘤為佳。化學(xué)藥物治療對于實體瘤只是一種輔助手段。

從歷史上看，自19世紀(jì)40年代在美國開展開放乙醚麻醉以來，外科學(xué)在英美等國家發(fā)展較快。到19世紀(jì)90年代，確立了腫瘤外科學(xué)的手術(shù)原則，即：局部大面積廣泛切除，加上區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)。這一手術(shù)原則的應(yīng)用，提高了腫瘤根治率，減少了局部復(fù)發(fā)率。挽救了許多腫瘤患者的生命。

1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線及1898年居里夫婦發(fā)現(xiàn)鐳以后，世界上立即掀起用放射線治療腫瘤的高潮。至20世紀(jì)初期，在積累了相當(dāng)數(shù)量的臨床治療病例后，醫(yī)師們發(fā)現(xiàn)放射治療的局限，又回過頭來從外科手段尋找根治腫瘤的辦法。至20世紀(jì)30～40年代，由于輸血術(shù)的完善、抗生素的出現(xiàn)和氣管插管全麻的應(yīng)用，全身各部位的惡性腫瘤根治性手術(shù)先后開展。如1908年直腸癌根治術(shù)(人工假肛)；1933年肺癌的全肺切除術(shù)；1935年胰腺癌根治術(shù)；1944年宮頸癌根治術(shù)等。這些根治術(shù)的開展，挽救了不少病人，也肯定了傳統(tǒng)的原則。

大面積整塊切除術(shù)(在腫瘤臨床可及范圍外3～5厘米切除)加區(qū)域性淋巴結(jié)解剖切除，提高了惡性腫瘤的治愈率。不可否認(rèn)，這是20世紀(jì)上半時期對腫瘤治療學(xué)的貢獻(xiàn)。有的外科醫(yī)師干脆把腫瘤根治手術(shù)稱為“器官切除術(shù)”。由于需要廣泛切除，由于強(qiáng)調(diào)患腫瘤的器官的全切除，不可避免的使人體術(shù)后生理功能受到損害，甚至致殘。有些病人雖然腫瘤治愈，但生活不能自理，給家庭和社會帶來負(fù)擔(dān)；有的病人甚至因此而自盡。舉例說：肺癌一側(cè)全肺切除術(shù)后肺功能損害；直腸癌根治術(shù)后在腹部人工肛門排便；喉癌術(shù)后長期從頸部造瘺口呼吸，不能語言；一些口腔食管癌病人術(shù)后或長期鼻飼，或胃造瘺進(jìn)食。

20世紀(jì)中期以后，由于生活水平普遍提高及醫(yī)療條件好轉(zhuǎn)，世界上人口平均壽命增加。對腫瘤病人說來，能夠生存是第一需要，但生存后生活質(zhì)量問題提到了議事日程。病人不再滿足于能活著，而且要活得好，能夠恢復(fù)工作，回到社會，可以在經(jīng)濟(jì)上生活上獨立，不依賴家屬。這樣病人治療后心理狀態(tài)可以平衡，健康愉快地頤養(yǎng)天年。

腫瘤外科治療經(jīng)半個多世紀(jì)的摸索，至50年代前后，有一些根本性的概念變化。人們在思考：是否一定要對每個病人做一樣手術(shù)?是否一定要做得很大才能根治?外科手術(shù)能否又根治腫瘤又保存器官功能?一個明顯的例子是乳腺癌。乳腺癌根治術(shù)確立了外科根治腫瘤的原則，也引來了犧牲器官才能根治腫瘤的概念。是否所有乳腺癌均要作根治術(shù)?有些醫(yī)師開始試探局部切除可見腫瘤，再加放療控制亞臨床病灶。這種小手術(shù)大放療的方法，取得了一定療效，逐步取代了一律采用根治術(shù)的概念，同時保證生存率不下降。據(jù)美國1992年發(fā)表的統(tǒng)計，1972年乳腺癌根治術(shù)占全部乳腺癌手術(shù)的50.4％，至1988年只有2％病人需要經(jīng)典根治術(shù)。這一資料還顯示，近年以來只有19％的直腸癌病人做腹會陰聯(lián)合根治術(shù)，而有52％的病人做保留肛門的手術(shù)。

另一個顯著例子是喉癌的外科治療。自1873年第一例全喉切除術(shù)后，這一手術(shù)一直被認(rèn)為是喉癌的經(jīng)典性根治手術(shù)，雖然治愈了不少病人，但導(dǎo)致很多病人喪失語言能力，經(jīng)頸部造瘺口呼吸，終身致殘。多年以來，很多耳鼻喉科醫(yī)師設(shè)法在根治腫瘤的同時，保留喉功能，或保留語言功能。40～50年代以來，成功的設(shè)計了多種部分喉手術(shù)，達(dá)到了保存生命、保全功能的兩個目的。

近年來，對肺癌手術(shù)，已較少用全肺切除，肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)均保持相當(dāng)高的根治率。肝癌病人常合并肝硬化，正規(guī)肝葉切除影響術(shù)后肝功能，不正規(guī)或肝段切除均可以達(dá)到相同的根治率。其他例子尚多，不一一列舉。

功能保全性外科根治腫瘤所以能取得的成功，有賴于近年來的科技進(jìn)步，有賴于綜合治療的多種手段的應(yīng)用。另一方面，手術(shù)整復(fù)手段的多樣化使得腫瘤外科醫(yī)師可以保證術(shù)后外形的功能的恢復(fù)。

當(dāng)然，經(jīng)典性大面積切除根治術(shù)尚未過時。但腫瘤外科醫(yī)師應(yīng)在保證治愈率前提下多考慮患者術(shù)后生存質(zhì)量?？梢哉f，腫瘤外科已處于一個不斷發(fā)展新時期。