醫(yī)患交流中的困惑

何　倫

一女病人因罹患直腸癌，需施直腸癌根治術(shù)和直腸腹壁吻合術(shù)。術(shù)前醫(yī)生未向病人透露實情，術(shù)后病人對治療結(jié)果不甚滿意，并抱怨醫(yī)生對她隱瞞了真情。這類情況在臨床工作中屢有發(fā)生。為此，我們組織了這場關(guān)于“真實病情”的討論。

保密與講真話的問題，是醫(yī)療活動中始終存在的道德問題。在傳統(tǒng)醫(yī)療道德中，醫(yī)生必要時欺騙病人是正當(dāng)?shù)男袨?。哲學(xué)家柏拉圖曾說過，欺騙對醫(yī)生來說是一種“巫術(shù)”，是為病人好的。福爾摩斯在其所著《醫(yī)學(xué)小品》中也曾說，對病人或彌留的人不免欺騙一下。他還說，醫(yī)生的面孔就該像個外交官，讓人猜不透。給病人或彌留的人一種幻想，比止痛藥還要靈。這種支持醫(yī)生在必要時說謊的思想，在目前臨床工作中仍極為流行。然而進入本世紀末，隨著病人自主意識的增強和醫(yī)療知識的普及，原來在我國被看作保護性醫(yī)療措施的隱瞞病人真實病情的作法卻受到了沖擊。主張必要的欺騙與主張無條件地講真話的兩種觀點對峙著，成為現(xiàn)代醫(yī)療活動中的難題。一般來說，病人在理智上均想知道自己的真實病情。國外對癌癥病人大量的調(diào)查表明，大多數(shù)(80％以上)的病人希望知道自己的病情。國內(nèi)調(diào)查結(jié)果也與之類似。醫(yī)務(wù)人員對此問題的態(tài)度，因國家和文化背景不同而有所差異。美國一位學(xué)者于1975年調(diào)查了15430名護士，60％的人認為瀕死疾病一旦診斷就應(yīng)告訴病人；20％的人認為只有當(dāng)病人要求知道時才宜告之。國內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員一般采取通知家屬的作法，是否告訴病人本人，常常是由家屬作主。這實際上是將矛盾拋給了家庭，問題并沒有解決。病人家屬雖然了解真情，但手術(shù)畢竟是在病人身上進行，因此家屬也并不能真正代表病人的意愿。

就此問題，我們走訪了一些醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)以及哲學(xué)方面的專家學(xué)者。南京鐵道醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教授季壽琪說：“嚴重的病情在臨床上一般不對病人講，而只向病人家屬說明。當(dāng)然，這只是一般原則。以前不講，是因為癌癥病人死亡率高，現(xiàn)在癌癥病人成活率高了，講真話問題也就突出了。因此，醫(yī)生的工作應(yīng)做得更仔細一些，要根據(jù)病人的具體情況，做好思想工作”。季教授的觀點，代表了相當(dāng)一部分臨床工作者的看法。

南京醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室主任張林副教授也談了自己的看法：“任何一個病人都希望了解真情，但知道了不一定能控制自己情緒。術(shù)前未將真情告訴病人，病人自然對術(shù)后結(jié)果缺乏思想準備，思想壓力大，抱怨醫(yī)生。但并不能因此證明醫(yī)生做法是錯的。我認為不告訴病人是正確的，因為手術(shù)結(jié)果也可能不是這樣?！?/p>

南京鐵道醫(yī)學(xué)院社科部主任鄭昌俊副教授則認為，盡管一般情況下可以考慮不向絕癥病人透露或有保留地透露真實病情，但在此例中應(yīng)對病人講出真情。他說：“向病人講真話主要是個時機與方式問題，前提是病人能夠承受。病人的具體情況不同，心理素質(zhì)也有差異。因此，講與不講都不能一概而論?！?/p>

讀者來信也反映了各種不同的觀點，有的還呈一種矛盾的心理狀態(tài)。一位身為醫(yī)生的讀者來信說：“一旦我跌入絕癥的深淵，我只能面對現(xiàn)實，并希望經(jīng)治醫(yī)生將病情和盤托出，以利于我參與選擇。但我同意討論一例中醫(yī)生的做法，我作為醫(yī)生也會對病人采取隱瞞的辦法?！币恍┳x者表示可以理解醫(yī)生的做法，但也希望能了解真實病情。理性上的要求與情感上的拒絕，構(gòu)成了病人對了解真實病情的一種矛盾心態(tài)。

如今學(xué)術(shù)界對醫(yī)患交流中講真話的問題也并沒有完全統(tǒng)一的認識，筆者認為有幾點必須充分注意到：①醫(yī)患交流中的欺騙并不是目的，僅僅是手段，其目的與講真話是一致的，即維護病人的權(quán)益。不能為講假話而講假話，更不能使這種假話模式化。凡是不好的信息，統(tǒng)統(tǒng)以假話搪塞，并不是真正維護病人的權(quán)益。②臨床工作中不應(yīng)提倡講假話，而應(yīng)藝術(shù)性地講真話。應(yīng)根據(jù)病人的病種、心理、化文程度等因素綜合考慮，恰如其份地通報病情。⑧病人應(yīng)避免思維定式，如一聽到癌癥的診斷，就想到自己日子不長了。比如直腸癌，術(shù)后成活率就較高，癌癥并不等于死亡。

根據(jù)上述幾個要點，筆者認為討論的病例中，醫(yī)生應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆绞綄Σ∪送嘎墩媲?。理由是直腸癌并非是不治之癥，成活率較高。女病人文化程度也較高，否則不會因大便性狀改變而懷疑自己患腫瘤。對此類病人與其隱瞞，不如講透，否則她也是疑心重重。此外，手術(shù)是在病人身上進行的，人造肛門盡管是保全其生命的一種選擇，但事先告訴病人可能發(fā)生的情況也是必要的。

總之，是否講真話是個棘手的醫(yī)療難題，不可能有放之四海而皆準的正確答案。而這一難題的根本解決并不僅僅取決于醫(yī)務(wù)人員的行為選擇，也取決于人們對絕癥和死亡的態(tài)度?，F(xiàn)代社會還存在著“恐癌心理”、“死亡恐懼”，這就不可能要求醫(yī)生純粹地講真話。隨著社會的進步，人們將越來越理智地對待死亡問題。只有這樣，才能構(gòu)成醫(yī)療交流中講真話的堅實基礎(chǔ)。