中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)*

王斌，王英月，劉昉，吳深濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

糖尿病腎臟?。―KD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，臨床特征為持續(xù)性白蛋白尿排泄增加，和（或）腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）進(jìn)行性下降，具有發(fā)病隱匿、病情持續(xù)進(jìn)展、致死率高等特點(diǎn)。2017年中國(guó)18歲以上的人群中糖尿病患病率為11.2%[1]，其中約21.8%患有DKD[2]，DKD已成為中國(guó)慢性腎臟病住院患者的主要病因[3]。本病歸屬于中醫(yī)“消渴腎病”“水腫”“虛勞”“關(guān)格”等范疇，中醫(yī)藥在降低尿蛋白、延緩腎損害方面療效顯著[4]。中成藥作為中醫(yī)藥的重要組成部分，具有藥效穩(wěn)定、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，然而目前中成藥治療DKD的臨床應(yīng)用存在使用不合理的情況[5]，缺乏規(guī)范化指導(dǎo)。

本共識(shí)依托天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，組織中國(guó)20家單位30余位中醫(yī)、西醫(yī)臨床專(zhuān)家和方法學(xué)專(zhuān)家，基于循證證據(jù)及專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)而成，旨在全面評(píng)價(jià)中成藥治療DKD的有效性及安全性，規(guī)范臨床應(yīng)用。

本共識(shí)主要用于指導(dǎo)西醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)師、全科醫(yī)師及基層醫(yī)師規(guī)范使用中成藥治療DKD。本共識(shí)用藥途徑為口服，暫不包括中藥注射劑或其他中醫(yī)外治法。循證發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象大多為糖尿病腎臟病Mogensen分期Ⅲ、Ⅳ期的患者，結(jié)合DKD臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，本共識(shí)暫不用于指導(dǎo)終末期腎病的用藥。

1 共識(shí)制定方法

具體編制說(shuō)明見(jiàn)開(kāi)放科學(xué)（資助服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）。

1.1 臨床問(wèn)題的構(gòu)建 工作組通過(guò)向全國(guó)范圍內(nèi)25名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜野l(fā)放調(diào)查問(wèn)卷確立了臨床問(wèn)題，并組織全國(guó)范圍內(nèi)相關(guān)臨床及藥學(xué)領(lǐng)域的17名專(zhuān)家開(kāi)展線下共識(shí)會(huì)議，最終確立本共識(shí)擬解決的重要臨床問(wèn)題為：目前已上市的中成藥中，在治療糖尿病腎臟病方面有何推薦，其有效性和安全性如何。

采用PICOS方法，其中研究對(duì)象（P）：糖尿病腎臟病患者。干預(yù)措施（I）：中成藥單獨(dú)使用或聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療。比較措施（C）：西醫(yī)常規(guī)或安慰劑治療。結(jié)局（O）：1）關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)：①尿白蛋白/肌酐比值（ACR）；②估算的GFR；③尿白蛋白排泄率（UAER）。2）重要結(jié)局指標(biāo)：①24 h尿蛋白定量（24 hUTP）；②尿微量白蛋白（umAlb）。3）次要結(jié)局指標(biāo)：發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)（率）。研究設(shè)計(jì)方案（S）：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究或Meta分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索與資料提取 選擇中國(guó)知網(wǎng)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Data）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Sinomed）、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（EMBASE）、考克蘭圖書(shū)館（The Cochrane Library）等中外文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為上述數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)之初至2019年6月30日。將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入到Note Express軟件，進(jìn)行文獻(xiàn)管理。共檢索到文獻(xiàn)117 676篇，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及篩選方法，由工作組成員進(jìn)行兩輪背對(duì)背篩選，最終共有163篇中文RCT研究被納入，涉及藥物33種。對(duì)文獻(xiàn)全文閱讀后，將有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取。兩人獨(dú)立完成提取工作，并相互核對(duì)，如遇分歧，通過(guò)討論或征求第3位研究者意見(jiàn)，最終形成文獻(xiàn)資料提取表。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 使用偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（ROB）對(duì)篩選的RCT研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；使用評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析方法學(xué)質(zhì)量的測(cè)量工具（AMSTAR）對(duì)篩選的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。本次篩選過(guò)程中所有系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析研究均不符合評(píng)分要求而被剔除。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)于二分類(lèi)變量指標(biāo)以相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示；對(duì)于連續(xù)性變量指標(biāo)，若納入的研究采用相同的測(cè)量工具或單位相同，用均數(shù)差表示（MD），否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）表示；所有資料均采用95%的可信區(qū)間（CI）表達(dá)。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究之間的異質(zhì)性，I2定量判斷異質(zhì)性的大??；采用倒漏斗圖評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚；以P＜0.05為療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 證據(jù)分級(jí)與推薦標(biāo)準(zhǔn) 證據(jù)分級(jí)采用國(guó)際通用、接受度高的GRADE證據(jù)分級(jí)與推薦意見(jiàn)，綜合考慮證據(jù)體的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、風(fēng)險(xiǎn)偏倚、研究結(jié)果精確性、間接性、一致性、發(fā)表偏倚情況等多方面因素做出判定，結(jié)合專(zhuān)家討論結(jié)果，得出中成藥的推薦級(jí)別；對(duì)于一些缺乏充分循證證據(jù)的中成藥通過(guò)專(zhuān)家共識(shí)討論形成推薦意見(jiàn)。整體推薦原則遵循“循證為主，共識(shí)為輔，經(jīng)驗(yàn)為鑒”。

1.6 形成專(zhuān)家共識(shí)并撰寫(xiě)共識(shí)初稿 本共識(shí)以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，形成專(zhuān)家共識(shí)。參與投票的專(zhuān)家總計(jì)22人，每位專(zhuān)家在綜合考慮每種中成藥的作用機(jī)制、療效指標(biāo)、適宜人群、用法用量、注意事項(xiàng)，以及證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡的基礎(chǔ)上進(jìn)行推薦，推薦選項(xiàng)為強(qiáng)推薦、弱推薦、不推薦。推薦結(jié)束后，結(jié)合GRADE證據(jù)分級(jí)與專(zhuān)家推薦意見(jiàn)，最終推薦16種中成藥用于糖尿病腎臟病的治療，涉及6類(lèi)中醫(yī)證型，并在此基礎(chǔ)上撰寫(xiě)共識(shí)初稿。

1.7 征求意見(jiàn) 組織10名專(zhuān)家舉行線下共識(shí)初稿審定會(huì)，專(zhuān)家組針對(duì)共識(shí)征求意見(jiàn)稿提出反饋意見(jiàn)，將反饋意見(jiàn)進(jìn)行歸納匯總和研究處理，形成會(huì)議紀(jì)要，并根據(jù)反饋意見(jiàn)修改完善，形成中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)稿。

1.8 同行評(píng)價(jià) 采用病例調(diào)查分析方法，在專(zhuān)家指導(dǎo)組指導(dǎo)下，選取并組織不同地域7個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為評(píng)價(jià)單位，對(duì)符合中成藥治療糖尿病腎臟疾病的病例觀察：病例總數(shù)為312例，一致率為95.19%。本次同行評(píng)價(jià)，整體表示滿(mǎn)意，臨床診療措施基本按專(zhuān)家共識(shí)內(nèi)容具體實(shí)施，醫(yī)者對(duì)應(yīng)用本專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行臨床推薦表示滿(mǎn)意，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，根據(jù)評(píng)價(jià)反饋意見(jiàn)，修改完善中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)草案。

1.9 專(zhuān)家指導(dǎo)組審核 將中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)草案、編制說(shuō)明、意見(jiàn)匯總處理表及有關(guān)材料提交相關(guān)專(zhuān)家指導(dǎo)組，組織線上審定會(huì)對(duì)共識(shí)進(jìn)行審核，提出審核意見(jiàn)，并根據(jù)審核意見(jiàn)對(duì)共識(shí)進(jìn)行進(jìn)一步修改，形成中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)最終稿。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》[6]中DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)布的慢性腎臟病評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南中提出的病因-腎小球?yàn)V過(guò)率-白蛋白尿分期標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 本病主要是因消渴病日久，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛而發(fā)病。病位主要在肺脾腎三臟（尤以腎臟為主），涉及心肝胃。其病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣陰虛為主，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，肝脾腎不足；標(biāo)實(shí)是瘀血、水濕、濁毒內(nèi)停。臨床辨證分型參考《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南（2011 版）》[8]。

3 藥品推薦意見(jiàn)目錄

藥品推薦意見(jiàn)目錄和證據(jù)來(lái)源文獻(xiàn)見(jiàn)開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）。

4 藥品推薦具體意見(jiàn)

4.1 氣陰兩虛證

4.1.1 氣陰兩虛兼水濕證 推薦藥物：腎炎康復(fù)片。腎炎康復(fù)片由西洋參、人參、熟地黃、杜仲、山藥、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹參、澤瀉、白茅根、桔梗組成，具有益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎、清解余毒功效，用于治療氣陰兩虛兼水濕證所致的神疲乏力、腰膝酸軟、面目四肢水腫、頭暈耳鳴等癥狀?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)腎炎康復(fù)片可減少蛋白尿的排泄，并可抑制纖維連接蛋白（FN）及金屬肽酶抑制因子1（TIMP-l）在腎間質(zhì)中的表達(dá)，從而延緩腎間質(zhì)纖維化進(jìn)程，減輕腎組織的病理?yè)p害。

腎炎康復(fù)片可有效降低糖尿病腎臟病患者ACR、UAER和24 hUTP指標(biāo)，未報(bào)道不良反應(yīng)，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明腎炎康復(fù)片可有效降低臨床患者ACR[MD：-88.43，95%CI（-99.58，-77.28），P<0.000 01]；1篇RCT研究表明腎炎康復(fù)片可有效降低臨床患者UAER[MD：-36.50，95%CI（-46.25，-26.75），P<0.000 01]；4 篇 RCT 研究表明可降低24hUTP[MD：-0.49，95%CI（-0.66，-0.31），P<0.00001，I2=93%]。證據(jù)級(jí)別：C，推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦。

用法用量：口服，每次5片，每日3次。注意事項(xiàng)：孕婦禁服；急性腎炎水腫不宜服用。

4.1.2 氣陰兩虛兼血瘀證 推薦藥物：渴絡(luò)欣膠囊、糖脈康（顆粒、片）。

4.1.2.1 渴絡(luò)欣膠囊 渴絡(luò)欣膠囊由黃芪、女貞子、水蛭、大黃、太子參、枸杞子6味中藥組成，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功效，用于治療氣陰兩虛兼血瘀證所致的咽干口燥、倦怠乏力、多食易饑、氣短懶言、五心煩熱、肢體疼痛、尿渾濁等癥狀。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)渴絡(luò)欣膠囊具有雙相調(diào)節(jié)胰島素，降低血糖，減輕非酶糖基化，改善脂代謝，改善血流變等作用，并通過(guò)改善腎小球的高灌注高濾過(guò)狀態(tài)，抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）的表達(dá)，加快細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）降解，減少細(xì)胞外基質(zhì)積聚，保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)膜，從而延緩腎間質(zhì)纖維化進(jìn)程，降低尿蛋白。

渴絡(luò)欣膠囊可有效降低糖尿病腎臟病患者ACR和24 hUTP指標(biāo)，未報(bào)道不良反應(yīng)，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明渴絡(luò)欣膠囊能有效降低臨床患者ACR[MD：-130.00，95%CI（-256.52，-3.48），P=0.04]；3篇RCT研究表明可降低24 hUTP[SMD：-0.63，95%CI（-0.88，-0.38），P<0.000 01，I2=0%]。證據(jù)級(jí)別：D，推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦。

用法用量：口服，每次4粒，每日3次；療程8周。注意事項(xiàng)：慢性腹瀉者慎用；本品在血糖、血壓控制比較理想[空腹血糖在7.8 mmol/L以下，餐后2 h血糖在13.0 mmol/L以下；HbA1c＜8%；血壓＜160/95 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）]的狀況下使用；對(duì)本品過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者慎用；尚無(wú)數(shù)據(jù)支持本品可用于孕婦、哺乳期婦女，糖尿病酮癥酸中毒及嚴(yán)重感染者。

4.1.2.2 糖脈康（顆粒、片） 糖脈康（顆粒、片）由黃芪、生地黃、赤芍、丹參、牛膝、麥冬、葛根、桑葉、黃連、黃精、淫羊藿組成，具有養(yǎng)陰清熱、活血化瘀、益氣固腎的功效，用于治療氣陰兩虛兼血瘀證所致的倦怠乏力、氣短懶言、自汗、盜汗、五心煩熱、口渴喜飲、胸中悶痛、肢體麻木或刺痛、便秘、舌質(zhì)紅少津、脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)或沉澀等癥狀。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)糖脈康可通過(guò)改善微循環(huán)，降低血液黏稠度，改善血液流變學(xué)指標(biāo)等作用減輕對(duì)腎臟的損傷。

糖脈康（顆粒、片）可有效降低糖尿病腎臟病患者ACR、UAER、24 hUTP和umAlb，未報(bào)道不良反應(yīng)，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明糖脈康能有效降低臨床患者ACR[MD：-25.70，95%CI（-40.79，-10.61），P<0.000 08）；1 篇 RCT 研究表明能有效降低臨床患者UAER[MD：-27.40，95%CI（-39.63，-15.17），P<0.000 1]；1篇RCT研究表明可降低24 hUTP[MD：-72.89，95%CI（-124.76，-21.02），P=0.006]；1 篇 RCT研究表明可降低 umAlb[MD：-18.77，95%CI（-24.75，-12.79），P<0.000 01]。證據(jù)級(jí)別：C，推薦意見(jiàn)：弱推薦。

用法用量：顆粒：口服，每次5g，每日3次；片劑：口服，每次5片，每日3次。注意事項(xiàng)：孕婦慎服。

4.2 腎虛證

4.2.1 腎氣虧虛證 推薦藥物：蓯蓉益腎顆粒。蓯蓉益腎顆粒由五味子、肉蓯蓉、菟絲子、茯苓、車(chē)前子、巴戟天組成，具有補(bǔ)腎填精的功效，用于治療腎氣不足所致的腰膝疲軟、記憶力減退、頭暈耳鳴、四肢無(wú)力等癥狀。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蓯蓉益腎顆?？赏ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)一氧化氮/內(nèi)皮素1（NO/ET-1）平衡、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)等機(jī)制改善腎臟微循環(huán)，并通過(guò)抑制腎組織ECM代謝，改善腎小球硬化，從而改善腎組織損害。

蓯蓉益腎顆?？捎行Ц纳铺悄虿∧I臟病患者GFR指標(biāo)，降低UAER指標(biāo)，未報(bào)道不良反應(yīng)，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明蓯蓉益腎顆粒能有效升高臨床患者GFR[MD：5.60，95%CI（3.42，7.88），P<0.000 01]；1篇RCT研究表明蓯蓉益腎顆粒能有效降低臨床患者UAER[MD：-26.04，95%CI（-36.32，-15.76），P<0.000 01]。證據(jù)級(jí)別：C，推薦意見(jiàn)：弱推薦。

用法用量：口服，每次2g，每日2次。

4.2.2 肺腎兩虛證 推薦藥物：百令膠囊、金水寶（膠囊、片）。

4.2.2.1 百令膠囊 百令膠囊主要成分為發(fā)酵冬蟲(chóng)夏草菌粉（Cs-C-Q80），具有補(bǔ)肺腎、益精氣的功效，用于治療肺腎兩虛證所致的腰背酸痛、面目虛浮、夜尿清長(zhǎng)、咳嗽、氣喘、咯血等癥狀。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)百令膠囊可通過(guò)下調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)，抑制腎小管上皮細(xì)胞凋亡，并可通過(guò)提高微囊蛋白-1（Caveolin-1）表達(dá)、抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）等方式調(diào)節(jié)免疫及抗炎，從而抑制腎小球基底膜增生，改善腎組織病理?yè)p害。

百令膠囊可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER和24 hUTP指標(biāo)，未報(bào)道不良反應(yīng)，臨床安全性良好。13篇RCT研究表明百令膠囊可以有效降低臨床患者 UAER[MD：-1.85，95%CI（-2.48，-1.21），P<0.000 01，I2=95%]；11篇RCT研究表明可降低患者24 hUTP[SMD：-1.11，95%CI（-1.51，-0.70），P<0.000 01，I2=88%]。證據(jù)級(jí)別：D，推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦。

用法用量：口服，每次2～6粒，每日3次；慢性腎功能不全者，每次4粒，每日3次，8周為1個(gè)療程。注意事項(xiàng)：服藥期間忌辛辣、生冷、油膩食物。

4.2.2.2 金水寶（膠囊、片） 金水寶（膠囊、片）主要成分為發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉（Cs-4），具有補(bǔ)益肺腎、秘精益氣的功效，用于治療肺腎兩虛證所致的腰膝酸軟、久咳虛喘、神疲乏力、不寐健忘、月事不調(diào)、陽(yáng)痿早泄等癥狀?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)金水寶可能通過(guò)清除自由基，減少脂質(zhì)過(guò)氧化物（LPO）等作用降低慢性炎癥反應(yīng)以及改善氧化應(yīng)激水平，同時(shí)可以抑制血小板聚集、改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性，抑制腎臟基質(zhì)纖維化，從而改善微循環(huán)，減少尿蛋白的排泄。

金水寶（膠囊、片）可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER和24 hUTP指標(biāo)，未報(bào)道不良反應(yīng)，臨床安全性良好。7篇RCT研究表明金水寶可有效降低臨床患者UAER[MD：-40.83，95%CI（-79.70，-1.97），P=0.04，I2=97%]；7篇RCT研究表明可降低24 hUTP[SMD：-1.17，95%CI（-1.94，-0.39），P=0.003，I2=95%]。證據(jù)級(jí)別：C，推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦。

用法用量：膠囊：口服，每次3粒，每日3次；慢性腎功能不全者，每次6粒，每日3次；片劑：口服，每次4片，每日3次；慢性腎功能不全者，每次8片，每日3次。注意事項(xiàng)：胃腸道不適患者建議飯后服用。

4.2.3 肝腎陰虛證 推薦藥物：六味地黃丸。六味地黃丸由熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉組成，具有滋補(bǔ)肝腎的功效，用于治療肝腎陰虛證所致的頭暈耳鳴、腰膝酸軟、骨蒸潮熱、盜汗遺精等癥狀。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)六味地黃丸可降低血同型半胱氨酸（Hcy）水平，減輕高滲透壓對(duì)腎血管的損害，同時(shí)還可通過(guò)調(diào)節(jié)多元醇通路、改善足細(xì)胞損傷、抑制蛋白激酶C（PKC）活性、減輕炎癥反應(yīng)等作用延緩腎纖維化，減輕腎組織損害。

六味地黃丸可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER指標(biāo)，未報(bào)道不良反應(yīng)，臨床安全性良好。2篇RCT研究表明六味地黃丸能有效降低臨床患者 UAER[MD：-44.35，95%CI（-59.94，-28.77），P<0.000 01，I2=82%]。證據(jù)級(jí)別：D，推薦意見(jiàn)：弱推薦。

用法用量：口服，每次8丸（濃縮丸），每日3次。注意事項(xiàng)：對(duì)本品所含成份過(guò)敏者禁用；服藥期間忌辛辣、不易消化的食物及感冒藥物；過(guò)敏體質(zhì)者慎用。

4.2.4 脾腎陽(yáng)虛證 推薦藥物：腎炎舒（膠囊、顆粒）。腎炎舒（膠囊、顆粒）由蒼術(shù)、茯苓、白茅根、防己、生曬參、黃精、菟絲子、枸杞子、金銀花、蒲公英組成，具有益腎健脾、利水消腫的功效，用于治療脾腎陽(yáng)虛證所致的水腫、腰痛、頭暈、乏力等癥狀。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)腎炎舒具有抗氧化、清除自由基、抑制糖基化終產(chǎn)物形成，改善微循環(huán)、減少尿蛋白排泄的作用，并可通過(guò)抗炎、保護(hù)足細(xì)胞、保護(hù)近端腎小管等作用減輕腎組織損害。

腎炎舒（膠囊、顆粒）可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER和umAlb指標(biāo)，未報(bào)道不良反應(yīng)，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明腎炎舒能有效降低臨床患者UAER[MD：-21.40，95%CI（-36.65，-6.15），P<0.006]；2篇RCT研究表明可降低umAlb[MD：-4.70，95%CI（-6.54，-2.85），P<0.000 01，I2=87%]。證據(jù)級(jí)別：D，推薦意見(jiàn)：弱推薦。

用法用量：膠囊：口服，每次4粒，每日3次；顆粒：口服，每次5 g，每日3次。

4.3 濕熱證 推薦藥物：黃葵膠囊、腎炎片、復(fù)方腎炎片。

4.3.1 黃葵膠囊 黃葵膠囊主要成分為黃蜀葵花，具有清利濕熱、解毒消腫的功效，用于治療濕熱證所致的水腫、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黃膩等癥狀。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃葵膠囊可通過(guò)抗感染、抗血小板聚集、改善腎小球系膜增厚和機(jī)體高凝狀態(tài)作用，從而減少尿蛋白，同時(shí)具有抗炎、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、改善腎臟纖維化、保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞等作用減輕腎組織損害。黃葵膠囊可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER、24 hUTP和umAlb指標(biāo)。13個(gè)RCT研究表明黃葵膠囊可有效降低臨床患者UAER[MD：-53.16，95%CI（-71.73，-34.58），P<0.000 01，I2=99%]；14個(gè)RCT研究表明可降低患者24 hUTP[MD：-0.49，95%CI（-0.63，-0.34），P<0.000 01，I2=97%]；2 個(gè)RCT研究表明可降低umAlb[MD：-22.55，95%CI（-29.51，-15.59），P=0.002，I2=67%]。10 篇 RCT 研究報(bào)告了安全性（1 341例），其中黃葵膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組患者672例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%，包括胃腸道反應(yīng)23例，頭暈頭痛3例，干咳2例，西醫(yī)常規(guī)治療組669例，不良反應(yīng)發(fā)生率3.59%，包括胃腸道反應(yīng)13例，頭暈頭痛6例，干咳3例，肝功能異常、輕度疼痛各1例。各癥狀治療組與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證據(jù)級(jí)別：D，推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦。

用法用量：口服，每次5粒，每日3次；8周為1個(gè)療程。注意事項(xiàng)：孕婦忌服。

4.3.2 腎炎片 腎炎片由一枝黃花、車(chē)前草、馬鞭草、葫蘆殼、白茅根、白前組成，具有清熱解毒、利水消腫的功效，用于治療濕熱證所致的面足浮腫、疲倦、乏力、懶言、夜尿頻多、口干多飲等癥狀?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)腎炎片通過(guò)抗氧化、消除自由基、糾正脂肪代謝等作用抑制腎組織高代謝狀態(tài)、改善腎臟血液流變、改善腎臟微循環(huán)，從而減少蛋白尿的產(chǎn)生。

腎炎片可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER指標(biāo)，未報(bào)道不良反應(yīng)，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明腎炎片能有效降低臨床患者UAER[MD：-14.20，95%CI（-17.35，-11.05），P<0.000 01]。證據(jù)級(jí)別：D，推薦意見(jiàn)：弱推薦。

用法用量：口服，每次6～8片，每日3次。

4.3.3 復(fù)方腎炎片 復(fù)方腎炎片由丹參、黃芪、黃芩、茯苓、牽牛子、車(chē)前子、白茅根、蘆根、黃精、半枝蓮、蒲黃、益母草、菟絲子、茜草、山楂組成，具有活血化瘀、利尿消腫的功效，用于治療濕熱證所致的水腫、血尿、蛋白尿?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方腎炎片可抑制TGF-β1及結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）表達(dá)，從而降低系膜增殖程度，改善濾過(guò)膜結(jié)構(gòu)，降低足突融合率，改善腎組織損傷。

復(fù)方腎炎片可有效降低糖尿病腎臟病患者ACR指標(biāo)，未報(bào)道不良反應(yīng)，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明復(fù)方腎炎片能有效降低臨床患者ACR[MD：-29.01，95%CI（-52.30，-5.72），P=0.01]。證據(jù)級(jí)別：C，推薦意見(jiàn)：弱推薦。

用法用量：口服，每次3片，每日3次。注意事項(xiàng)：孕婦忌服。

4.4 血瘀證

4.4.1 氣滯血瘀證 推薦藥物：復(fù)方丹參滴丸。復(fù)方丹參滴丸由丹參、三七、冰片組成，具有活血化瘀、理氣止痛作用，用于治療氣滯血瘀證所致的痛處部位固定的疼痛、肢體麻木、面色晦暗或黧黑等癥狀。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸可改善腎小球ECM沉積，減少超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、P選擇素及TGF-β1 3種炎性因子釋放，調(diào)節(jié)血脂、血管黏附因子，改善高凝高黏狀態(tài)，從而改善腎組織損傷。

復(fù)方丹參滴丸可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER、24 hUTP和umAlb指標(biāo)，未報(bào)道不良反應(yīng)，臨床安全性良好。7篇RCT研究表明復(fù)方丹參滴丸可有效降低臨床患者 UAER[MD：-9.96，95%CI（-14.68，-5.25），P<0.001，I2=33%]；4 篇 RCT 研究表明可降低 24 hUTP[SMD：-0.74，95%CI（-1.10，-0.38），P<0.000 1，I2=72%]；7篇RCT研究表明可降低 umAlb[MD：65.13，95%CI（-98.59，-31.67），P<0.0001，I2=98%]。證據(jù)級(jí)別：D，推薦意見(jiàn)：弱推薦。

用法用量：口服，每次10丸，每日3次；28 d為1個(gè)療程。注意事項(xiàng)：對(duì)本品及所含成份過(guò)敏者禁用；孕婦慎用；脾胃虛寒者慎用。

4.4.2 氣虛血瘀證 推薦藥物：通心絡(luò)膠囊。通心絡(luò)膠囊由人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、檀香、降香、乳香、酸棗仁、冰片組成，具有益氣活血、通絡(luò)止痛的功效，用于治療氣虛血瘀證所致的心悸自汗、氣短乏力、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈細(xì)澀或結(jié)代等癥狀?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊可以通過(guò)減少p38蛋白的磷酸化，抑制TGF-β1的過(guò)度表達(dá)，從而抑制ECM沉積，抑制腎臟纖維化；同時(shí)可以降低患者血清胱抑素C（Cys C）、白介素（IL）-18、ET-1水平，提高血清NO水平，改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)及保護(hù)血管內(nèi)皮功能，從而減輕腎組織損害。

通心絡(luò)膠囊可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER、24 hUTP和umAlb指標(biāo)，未報(bào)道不良反應(yīng)，臨床安全性良好。5篇RCT研究表明通心絡(luò)膠囊能有效降低臨床患者 UAER[MD：-26.51，95%CI（-32.30，-20.73），P<0.000 01，I2=47%]；4 篇 RCT 研究表明可降低 24 hUTP[MD：-0.14，95%CI（-0.19，-0.08），P<0.000 01，I2=68%]；2篇RCT研究表明可降低umAlb[MD：-1.03，95%CI（-1.24，-0.82），P<0.000 01，I2=37%]。證據(jù)級(jí)別：D，推薦意見(jiàn)：弱推薦。

用法用量：口服，每次2～4粒，每日3次。注意事項(xiàng)：出血性疾患、孕婦及婦女經(jīng)期禁用；服藥后胃部不適者宜改為飯后服用。

4.5 脾虛濁瘀證 推薦藥物：尿毒清顆粒、腎衰寧（片、膠囊、顆粒）。

4.5.1 尿毒清顆粒 尿毒清顆粒由大黃、黃芪、桑白皮、苦參、白術(shù)、茯苓、白芍、制何首烏、丹參、車(chē)前草等組成，具有通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀的功效，用于治療脾虛濁瘀證所致的食少納呆、惡心嘔吐、肢體困重、脘腹脹滿(mǎn)、口中黏膩等癥狀?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)尿毒清顆粒可以通過(guò)減輕腎小球內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，減輕足細(xì)胞病理改變，達(dá)到改善腎臟纖維化、穩(wěn)定腎功能的作用，又可通過(guò)抗血小板活化，減輕患者高凝狀態(tài)，緩解由凝血異常所致的腎臟局部炎癥反應(yīng)，減輕腎臟組織損傷。

尿毒清顆粒可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER、24 hUTP和umAlb指標(biāo)。5篇RCT研究表明尿毒清顆粒能有效降低臨床患者UAER[MD：-32.98，95%CI（-42.65，-23.32），P<0.000 01，I2=34%]；3 篇RCT研究表明可降低24 hUTP[MD：-0.61，95%CI（-0.72，-0.50），P<0.000 01，I2=0%]；2 篇 RCT 研究表明可降低umAlb[MD：-44.80，95%CI（-61.55，-28.06），P<0.000 01，I2=0%]。3篇RCT研究報(bào)告了安全性（236例），其中尿毒清顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組119例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.81%，其中腹瀉13例，過(guò)敏3例，惡心嘔吐3例；西醫(yī)常規(guī)治療組117例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.26%，其中腹瀉6例，過(guò)敏4例，惡心嘔吐2例，各癥狀治療組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證據(jù)級(jí)別：C，推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦。

用法用量：溫開(kāi)水沖服，每日 4 次，6、12、18 時(shí)各服1袋，22時(shí)服2袋，每日最大服用量8袋。注意事項(xiàng)：大便如成水狀，需減量服用；忌與氧化淀粉等化學(xué)吸附劑合用。

4.5.2 腎衰寧（片、膠囊、顆粒） 腎衰寧（片、膠囊、顆粒）由太子參、黃連、半夏（制）、陳皮、茯苓、大黃、丹參、牛膝、紅花、甘草組成，具有益氣健脾、活血化瘀、通腑泄?jié)岬墓π?，用于治療脾虛濁瘀證所致的的腰痛疲倦、面色萎黃、惡心嘔吐、食欲不振、小便不利、大便黏滯等癥狀?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)腎衰寧能夠下調(diào)腎小球核因子-κB（NF-κB）表達(dá)和上調(diào)過(guò)氧化物酶體增值物激活受體-γ（PPAR-γ）表達(dá)，抑制腎臟中的脂質(zhì)堆積，通過(guò)調(diào)節(jié)Wnt/β-catenin信號(hào)通路，減輕足細(xì)胞損傷，延緩腎臟纖維化。

腎衰寧（片、膠囊、顆粒）可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER和umAlb指標(biāo)，未報(bào)道不良反應(yīng)，臨床安全性良好。2篇RCT研究表明腎衰寧能有效降低臨床患者UAER[MD：-45.92，95%CI（-74.52，-17.32），P=0.002，I2=91%]；3 篇 RCT 研究表明能有效降低 umAlb[MD：-31.78，95%CI（-40.85，-22.71），P<0.000 01，I2=68%]。證據(jù)級(jí)別：D，推薦意見(jiàn)：弱推薦。

用法用量：片劑及膠囊：口服，每次4～6片（粒），每日3～4次，45 d為1個(gè)療程；顆粒：開(kāi)水沖服，每次5 g，每日3～4次，45 d為1個(gè)療程。注意事項(xiàng)：孕婦及有出血傾向者禁用；服藥后大便次數(shù)超過(guò)4次者需減量服用；脾胃虛寒、服藥前大便次數(shù)超過(guò)4次、高鉀血癥、哺乳期及月經(jīng)期婦女慎用。

4.6 不限證型 推薦藥物：雷公藤多苷片。雷公藤多苷片主要成分為雷公藤多苷，具有祛風(fēng)解毒、除濕消腫、舒筋通絡(luò)的功效，可直接辨病使用。相關(guān)藥理研究發(fā)現(xiàn)雷公藤多苷片可能通過(guò)抑制腎小管上皮細(xì)胞炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生、抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生、保護(hù)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞等作用抑制免疫應(yīng)答，延緩腎臟纖維化；還可通過(guò)糾正腎組織糖脂代謝紊亂、修復(fù)足細(xì)胞損傷等作用，保護(hù)腎功能，降低尿蛋白，減輕腎組織損傷。

雷公藤多苷片可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER、24 hUTP指標(biāo)，改善eGFR指標(biāo)，但大劑量長(zhǎng)期服用會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。16篇RCT研究表明可降低 24 hUTP[SMD：-1.01，95%CI（-1.27，-0.75），P<0.000 01，I2=76%]；6 篇 RCT 研究表明雷公藤多苷片可有效降低臨床患者UAER[MD：-1.51，95%CI（-2.14，-0.88），P<0.000 01，I2=92%]。14篇RCT研究報(bào)告了安全性（817例），其中雷公藤多苷片聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組467例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.57%，包括肝功能異常21例，胃腸道不適12例，白細(xì)胞減少5例，月經(jīng)紊亂2例，頭痛、血管炎、皮疹各1例，西醫(yī)常規(guī)治療組350例，不良反應(yīng)發(fā)生率2.29%，包括胃腸道不適7例，干咳2例，肝功能異常、頭痛、血管炎、皮疹各1例。肝功能異常與對(duì)照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR：5.33，95%CI（1.86，15.26），P=0.002，I2=0]，其余各癥狀組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證據(jù)級(jí)別：D，推薦意見(jiàn)：弱推薦。

用法用量：說(shuō)明書(shū)劑量推薦為口服，按體質(zhì)量每1 kg每日l(shuí)～1.5 mg，分3次飯后服用；本共識(shí)推薦根據(jù)個(gè)體化差異減量使用，維持起效的最小劑量。注意事項(xiàng)：兒童、育齡期有孕育要求者、孕婦和哺乳期婦女禁用；心、肝、腎功能不全者禁用；嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞和血小板降低者禁用；胃、十二指腸潰瘍活動(dòng)期患者禁用；嚴(yán)重心律失常者禁用；有嚴(yán)重心血管病和老年患者慎用。

5 本共識(shí)的局限性和不足之處

在本共識(shí)的制定過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，中成藥治療糖尿病腎臟病的臨床研究很多，但能夠形成高質(zhì)量醫(yī)學(xué)證據(jù)的文獻(xiàn)較少，其原因主要體現(xiàn)在臨床研究設(shè)計(jì)不規(guī)范、方法學(xué)質(zhì)量低等，尤其缺少中醫(yī)藥對(duì)于糖尿病腎臟病的臨床硬終點(diǎn)事件（肌酐倍增、腎臟替代治療和死亡）的長(zhǎng)期、大樣本隨訪觀察，影響了中醫(yī)藥的臨床療效評(píng)價(jià)。部分臨床研究缺少對(duì)不良反應(yīng)的記錄，影響了安全性評(píng)價(jià)，在藥物使用禁忌和注意事項(xiàng)方面更多依靠專(zhuān)家共識(shí)。同時(shí)，由于傳統(tǒng)中成藥臨床使用突出中醫(yī)辨證（癥）特點(diǎn)，藥品說(shuō)明書(shū)中往往淡化現(xiàn)代疾病的診斷需求，沒(méi)有明確注明糖尿病腎臟病的適應(yīng)癥，在使用中也難免給醫(yī)生帶來(lái)不便。

本共識(shí)在制定過(guò)程中雖然考慮地域因素，但是參與共識(shí)的專(zhuān)家數(shù)量仍顯不足，難免存在地域分布差異，可能對(duì)本共識(shí)的權(quán)威性帶來(lái)影響。本共識(shí)會(huì)在未來(lái)根據(jù)實(shí)際應(yīng)用中新出現(xiàn)的臨床問(wèn)題及循證證據(jù)予以修訂，并將邀請(qǐng)全國(guó)更多的專(zhuān)家參與本工作，以期為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供科學(xué)性和實(shí)用性更強(qiáng)的臨床共識(shí)。

本共識(shí)無(wú)利益沖突。

附：共識(shí)制定小組成員及起草單位

組長(zhǎng)：王 斌 吳深濤

成員：（按參加單位拼音排序）

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院：方朝暉 舒儀瓊

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院：王世東

長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院：米 佳 于 淼

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院：張忠勇

河南省中醫(yī)院：孫新宇

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院：劉慶陽(yáng)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院：余江毅 尚文斌

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院：陸 灝

山西省中醫(yī)院：閆冬雪

唐山市中醫(yī)醫(yī)院：張 軍

天津市第三中心醫(yī)院：邸阜生

天津市第五中心醫(yī)院：王 肅

天津市南開(kāi)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院：劉仲棟

天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院：張智龍

天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院：崔 壯

天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院：常寶成

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院：王德惠

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院：

王 斌 吳深濤 章清華 楊 波 王賢良

鐘成梁 竇一田 高 靖 王 彬 馬運(yùn)濤

史翠娟 王英月 劉 昉 龐 湃

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院：倪 青 李