顯微手術(shù)治療大腦鐮旁腦膜瘤

王大方 陳宏璘 許自利

顯微手術(shù)治療大腦鐮旁腦膜瘤

王大方 陳宏璘 許自利

目的探討顯微手術(shù)治療大腦鐮旁腦膜瘤的方法及效果。方法回顧性分析2007年1月～2010年10月顯微手術(shù)治療的10例大腦鐮旁腦膜瘤患者的臨床資料。結(jié)果按Simpson切除腦膜瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，SimpsonⅠ級(jí)切除8例，SimpsonⅡ級(jí)切除2例，無(wú)手術(shù)死亡。6個(gè)月～4年隨訪均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論應(yīng)用顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療大腦鐮旁腦膜瘤，腫瘤全切除率高，并發(fā)癥少。

鐮旁腦膜瘤；顯微手術(shù)

大腦鐮旁腦膜瘤占顱內(nèi)腦膜瘤總數(shù)的11%～13%，居腦膜瘤發(fā)病率的第3位[1]。分析2007年1月～2010年10月在我院進(jìn)行診治的10例大腦鐮旁腦膜瘤患者利用顯微鏡手術(shù)的治療效果及手術(shù)操作要點(diǎn)，現(xiàn)將臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2010年10月在我院進(jìn)行診治的10例大腦鐮旁腦膜瘤患者作為研究對(duì)象。其中男性4例，女性6例。年齡25～69歲，平均（39.15±3.26）歲，病程1月～6年。其中8例患者伴有不同程度的頭昏及頭暈癥狀，4例患者伴有側(cè)下肢知覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，2例患者伴有上下肢知覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙；一側(cè)視野缺損者1例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均行頭顱CT及MRI檢查。頭顱CT檢查標(biāo)準(zhǔn)為：（1）大腦鐮旁單側(cè)或雙側(cè)具有圓形及類(lèi)圓形的等密度或稍高密度陰影；（2）大腦鐮旁周?chē)@現(xiàn)不同程度的腦組織水腫帶；（3）CT顯示側(cè)腦室受壓變形或移位。符合第1條標(biāo)準(zhǔn)及后兩條任意一條為大腦鐮旁腦膜瘤。MRI檢查標(biāo)準(zhǔn)為：（1）T1WI為等密度信號(hào)；（2）T2WI探查為等或高密度信號(hào)；（3）增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)體表現(xiàn)為明顯的強(qiáng)化。注射GD-DTPA后掃描腫瘤呈明顯均一強(qiáng)化，腫瘤邊界清楚，邊緣光滑，可見(jiàn)“腦膜尾征”。腫瘤部位判定：根據(jù)冠狀縫與人字縫，將腫瘤分為前、中、后1/3個(gè)部位。影像檢查顯示腫瘤位于大腦鐮前1/3者6例（60%），中1/3者2例（20%），后1/3者2例（20%）。本組病例腫瘤直徑3～5 cm 4例（40%），腫瘤直徑＞5 cm 6例（60%）。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾，行氣管內(nèi)插管全身麻醉。手術(shù)切口及體位根據(jù)腫瘤位置調(diào)整?；颊哒{(diào)整后體位后，以Myfield頭架固定好頭部，于開(kāi)顱前及較高的速率滴注250 ml的20%甘露醇以降低顱內(nèi)壓。游離骨瓣開(kāi)顱，骨瓣過(guò)矢狀竇1～1.5 cm。在顯微鏡下弧形剪開(kāi)硬腦膜，基底朝向矢狀竇，翻向上矢狀竇并予以懸吊。離斷腫瘤基底前，以帶明膠海綿的棉片對(duì)流向矢狀竇的回流靜脈進(jìn)行防護(hù)，尤其注意中央溝靜脈的保護(hù)。先沿大腦鐮離斷腫瘤基底，然后進(jìn)行瘤內(nèi)減壓，最后沿腫瘤包膜與正常腦組織及蛛網(wǎng)膜間隙仔細(xì)分離，直至摘除腫瘤。術(shù)中，若腫瘤較小可先切斷腫瘤的基底血供，然后分塊切除腫瘤。如腫瘤較大，可行腫瘤囊內(nèi)切除同時(shí)分離腫瘤在大腦鐮上的基底。分塊切除腫瘤及受侵犯的大腦鐮，如侵犯腫瘤較小，可與大腦鐮儀器切除。如較大，可循前法切除。殘留腫瘤，可以電凝法殺除，以減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。徹底止血后嚴(yán)密關(guān)顱，瘤腔或硬膜外留置引流24～48 h。

2 結(jié)果

Simpson分級(jí)I級(jí)切除8例，II級(jí)切除2例，無(wú)手術(shù)死亡。10例均經(jīng)病理證實(shí)為腦膜瘤。隨訪6個(gè)月～4年，未見(jiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)。10例中9例生存良好，1例患者因聯(lián)系方式及居住地變更失訪，無(wú)1例患者死亡。1例患者術(shù)前偏癱，術(shù)后未能完全恢復(fù)，1例患者術(shù)后發(fā)生偏癱，經(jīng)脫水、激素等藥物治療后未能恢復(fù)功能。

3 討論

大腦鐮旁腦膜瘤指的是位于大腦縱裂與大腦鐮相連的常見(jiàn)腦膜瘤。這一病癥常突入一側(cè)大腦半球內(nèi)或雙側(cè)半球，并由內(nèi)側(cè)面突向腦內(nèi)。腦膜瘤根植較深，一些患者病灶會(huì)延伸至大腦半球表面，向兩側(cè)生長(zhǎng)。一般腫瘤基底較寬，瘤體發(fā)展為半球或扁平狀。經(jīng)探查，腫瘤內(nèi)的血供主要來(lái)源為大腦鐮腦膜動(dòng)脈的分支及大腦前動(dòng)脈的分支。血液流向腫瘤后經(jīng)內(nèi)部回流至腫瘤基底和大腦鐮周?chē)鷶?shù)條擴(kuò)張靜脈，并分流至上、下矢狀竇內(nèi)[2]。在現(xiàn)有技術(shù)條件下，大腦鐮旁腦膜瘤的診斷主要有腦血管造影、CT及核磁共振三種。其中核磁共振（MRI）是診斷的首選方法。根據(jù)相關(guān)研究，MRI掃描可以清楚顯示腦膜瘤的“硬膜尾征”。根據(jù)WilmsG等人的報(bào)道[2]，“硬膜尾征”對(duì)診斷腦膜瘤敏感性為35%～79%，特異性為81%～100%，具有較高的準(zhǔn)確度。本組影像學(xué)檢查中，7例患者增強(qiáng)MRI掃描時(shí)有“硬膜尾征”，占總例數(shù)的70%。根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)，MRI在探查腫瘤組織和顱骨、大腦鐮、大腦縱裂、上、下矢狀竇等臨近組織的解剖關(guān)系及腫瘤周?chē)M織的情況上具有良好的效果，可為手術(shù)計(jì)劃的制定提供重要的信息。當(dāng)前這一病癥的治療方法以手術(shù)切除為主，如患者不能耐受手術(shù)，可考慮立體定向放射治療。由于這一病癥位于大腦皮質(zhì)下方，突入腦內(nèi)，腦膜瘤根植較深，同時(shí)具有豐富的血供，所以手術(shù)難度較大，微小的差錯(cuò)就有可能造成患者側(cè)支的癱瘓，或引起癲癇、神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。當(dāng)前影響手術(shù)效果的主要因素為：（1）切口位置的選擇；（2）醫(yī)師纖維外科手術(shù)的操作技術(shù)；（3）醫(yī)師對(duì)腫瘤區(qū)域顯微解剖結(jié)構(gòu)的了解程度；（4）術(shù)中對(duì)腫瘤周?chē)芗肮δ軈^(qū)皮質(zhì)的保護(hù)措施完善程度。手術(shù)應(yīng)以全切或消除腫瘤為最大目的，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。

手術(shù)要點(diǎn)及體會(huì)[3-4]：（1）皮瓣和骨瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前依據(jù)頭顱MRI，精準(zhǔn)定位。骨瓣應(yīng)過(guò)矢狀竇，便于硬膜牽向?qū)?cè)增加視野及操作空間，減少對(duì)腦組織和橋靜脈的牽拉。（2）切開(kāi)硬膜后翻向矢狀竇側(cè)并向中線方向翻開(kāi)，牽開(kāi)大腦半球時(shí)注意輕柔操作，經(jīng)大腦鐮由淺入深，避免對(duì)矢狀竇引流的回流靜脈與中央溝靜脈造成損傷，致使患者發(fā)生不可治愈的側(cè)支運(yùn)用及語(yǔ)言動(dòng)能障礙。手術(shù)中，加強(qiáng)對(duì)矢狀竇的橋靜脈及中央溝靜脈進(jìn)行保護(hù)，如腫瘤位于鐮前1/3，可電凝橋靜脈后切斷腫瘤；如位于中后2/3者和中央溝靜脈，應(yīng)妥善保護(hù)，嚴(yán)防被撕破，必要時(shí)可殘留小部分腫瘤，盡可能保護(hù)運(yùn)動(dòng)區(qū)腦組織的橋靜脈和中央溝靜脈，避免術(shù)后發(fā)生腦水腫等并發(fā)癥。（3）手術(shù)操作應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，充分利用腫瘤與蛛網(wǎng)膜之間的間隙，在確定辨認(rèn)蛛網(wǎng)膜界面后，經(jīng)蛛網(wǎng)膜界面，在間隙間行鈍性或銳性切除，可有效減少出血或誤傷周?chē)M織的情況。（4）如腫瘤較小，可先截?cái)嗷?，直接將腫瘤完整或分塊全切。如腫瘤較大，可先行瘤內(nèi)分塊切除，然后將大部分的腫瘤切除，以降低瘤腔壓力，縮小瘤體。在充分暴露手術(shù)視野后，再沿瘤壁與蛛網(wǎng)膜之間行分離，完整取出腫瘤包膜。如受累硬膜，可將腫瘤連同粘連的大腦鐮及硬膜全部切除，包括核磁共振檢測(cè)中顯示為硬膜尾征的大腦鐮，以降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。若操作困難，也應(yīng)予以電灼處理，防止腫瘤復(fù)發(fā)。（5）術(shù)中對(duì)任何小的血管不可輕率予以電凝切斷，必須確定系供應(yīng)腫瘤者，方可電凝切斷，以防“過(guò)路血管”被損傷。

術(shù)中，盡量切除腫瘤及受累大腦鐮可有效預(yù)防腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施。為防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，需徹底清除受累大腦鐮的處理是否得當(dāng)以及受橋靜脈和中央溝靜脈的影響部分腫瘤殘留[5]。對(duì)于未能全切或未達(dá)到I級(jí)切除的，術(shù)后常規(guī)放射治療。本組I級(jí)切除8例，II級(jí)切除2例，對(duì)II級(jí)切除的患者我們術(shù)后都予以放射治療。本組所有病例經(jīng)6個(gè)月～4年隨訪均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

總之，應(yīng)用顯微手術(shù)切除大腦鐮旁腦膜瘤可最大限度地減少對(duì)腦組織和血管的損傷，在提高全切除率的同時(shí)又能減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]毛穎，周良輔. 現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M]. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：429-445.

[2]孔祥溢，楊義，關(guān)健，等. 大腦鐮旁腦膜瘤顯微手術(shù)治療30例分析[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2015（7）：419-421.

[3]方暉，施正生，楊伯捷. 大腦鐮旁腦膜瘤顯微手術(shù)治療[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2014，22（3）：326-327.

[4]段國(guó)慶，陳小兵，胡文忠. 巨大腦膜瘤臨床手術(shù)策略探討[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（26）：64-65.

[5]王志利，孟兆鵬，侯林生. 顯微手術(shù)治療矢狀竇和大腦鐮旁腦膜瘤30例臨床體會(huì)[J]. 腫瘤學(xué)雜志，2013，19（6）：498-499.

Microsurgical Treatment of Falx Meningioma

WANG Dafang CHEN Honglin XU Zili, Department of Neurosurgery, The People’s Hospital of Sihong, Sihong 223900, China

ObjectiveTo explore the method and effectiveness of microsurgical treatment for parafalcine meningioma.MethodsThe clinical data of 10 cases of cerebral falx meningioma patients were analyzed from January 2007 to October 2010.ResultsAccording to the Simpson classifcation, Simpson I was 8 cases and Simpson II was 2 cases. There was no death. After 6 months to 4 years follow-up study, no recurrence was found.ConclusionFalx meningioma resection under microscope can gain high total resection rate, low complictions.

Parafalcine meningioma, Microneurosurgery

R739

A

1674-9308（2015）32-0069-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.050

223900 江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科