社區(qū)診療糖尿病合并急性心肌梗死臨床體會

符曉冰

急性心肌梗死（AMI）是老年人較為常見的心血管病之一，隨著社會的進步，糖尿?。―M）的發(fā)病率逐年升高，DM能促進動脈粥樣硬化的發(fā)展這一特點使得其與心肌梗死疾病關系密切。DM合并AMI患者也呈現(xiàn)增長的趨勢，其伴有多種并發(fā)癥，加之其臨床表現(xiàn)復雜多變使得社區(qū)衛(wèi)生服務作為患者診斷治療的第一道選擇顯得尤為重要。為探討分析社區(qū)DM合并AMI的臨床診斷及效果，現(xiàn)通過對 2007 年 5 月-2012 年 4 月診治的 43 例DM合并AMI患者的臨床特點進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廣東省廣州市番禺區(qū)鐘村醫(yī)院在 2007 年 5 月-2012 年 4 月期間接收診治的 43 例DM合并AMI患者（DM組）中，男 17 例，女 26 例，年齡在 38～84 歲之間，平均 61 歲，病程 1～30 年，既往有高血壓 18 例，冠心病 11 例。同期選擇的 43 例AMI非糖尿病患者（NDM組）中，男 20 例，女 23 例，年齡在 36～80 歲之間，平均 58 歲，既往有高血壓 9 例，冠心病 7 例，空腹血糖正常。

1.2 方法及診斷標準

1.2.1 方法 所有的患者均給予常規(guī)的治療，即入院后先比較兩組患者的年齡、男女分別發(fā)病比例、是否含高血壓、發(fā)病時癥狀等，接著采用氧化酶測定法［1］檢測其未用降糖藥 24 h內空腹血糖、血壓。在治療時發(fā)現(xiàn)所有病例患者均超過了溶栓時間窗，故而給予了臥床、吸氧、抗血小板凝聚、改善心功能等治療，DM患者采用胰島素調控血糖。

1.2.2 診斷標準 糖尿病診斷標準采用的是世界衛(wèi)生組織（WTO）專家委員會 1999 年修訂推薦的國際診斷標準。AMI診斷采用 2001 年中華心血管學會制定的診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學方法應用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采取χ2進行檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

DM合并AMI時病情較非糖尿病AMI患者嚴重，且梗死面積廣，心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生構成高。DM合并AMI梗死部位廣泛，多見于前壁和多部位梗死，且其發(fā)生構成明顯高于非糖尿病組（31.57% vs. 13.63%）（P<0.05）。無痛性心肌梗死癥狀多表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、嘔吐等，DM組無痛性心肌梗死發(fā)生率為 53.49%（23/43），NDM組無痛性心肌梗死發(fā)生率為 23.25%（10/43）。DM組并發(fā)癥的發(fā)生構成明顯高于NDM組（P<0.01）：DM組心衰發(fā)生率為 58.14%（25/43），NDM組心衰發(fā)生率為 16.28%（7/43）；DM組心律失常發(fā)生率為 58.14%（25/43），NDM組心律失常發(fā)生率為 18.6%（8/43）；DM組發(fā)生休克的概率為 30.23（13/43），NDM組發(fā)生休克的概率為 11.63%（5/43）。此外，DM組存在心力衰竭、心律失常、休克合并的發(fā)生率高達 20.93%（9/43），而NDM組僅存 1 例如此并存的患者。DM組的 7 例仍在社區(qū)接受溶栓治療，其余轉入住院部接受進一步治療，死亡 9 例，此 9 例死亡的患者入社區(qū)治療時的血糖>15 mmol/L。見表 1。

表 1 DM組與NDM組臨床資料與治療效果比較

3 討論

隨著疾病研究的深入，糖尿病作為冠心病獨立危險因素之一，其與心肌梗死的親密關系使得DM合并急性心肌梗死AMI癥狀不典型，預后差，并發(fā)癥發(fā)生構成率高，病死率高。本研究DM組無痛性心肌梗死發(fā)生率為 53.49%，NDM組無痛性心肌梗死發(fā)生率為 23.25%，其原因主要是老年人的痛閾值偏高，心肌梗死后導致心排出量減少，腦部缺氧的現(xiàn)象會使得痛覺更易喪失，再加上一些心律失常等并發(fā)癥的出現(xiàn)掩蓋了AMI癥狀，此外，DM常伴有心肌膽堿酯酶缺乏的自主神經病變導致的神經纖維階段性碎裂狀態(tài)，從而減弱甚至中斷了痛覺的傳入，這才發(fā)生AMI發(fā)病時多呈無痛、癥狀不典型等特征［2］。這些現(xiàn)象都將使DM合并AMI患者的病情在首次治療時出現(xiàn)不能確診，從而導致誤診等過失［3］。

DM組的前壁、多部位梗死及DM組心律失常、心力衰竭、病死率均高于NDM組，這些現(xiàn)象可以歸咎于DM患者的糖代謝異常。大量研究結果表明，DM患者的高血糖可以直接引起血管內皮損傷，這樣膠原組織延長了其在血中的暴露時間，使得血小板更易于粘附，內皮源性血管舒張因子的產生、活性都降低，這些現(xiàn)象均會加劇炎癥反應，從而引起了動脈粥樣硬化的發(fā)展，心肌細胞壞死也就更為嚴重［4］。另外糖脂代謝紊亂也在一定程度上加重了心肌梗死心肌代謝的異常，也就是說患有糖尿病患者的心電長期處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，這些因素使DM患者極易產生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥狀，病死率也就相對高一些［5］。死亡患者的臨床資料顯示，9 例患者在起初入社區(qū)治療時的血糖均>15 mmol/L，其明顯高于存活患者，較高的血糖濃度加上AMI的應激已經會使患者處于惡性循環(huán)的狀態(tài)，所以，DM合并AMI時嚴格控制患者的血糖很有必要。

近年來，人們的生活水平不斷提高，飲食結構也隨之改變，導致急性心肌梗死的病發(fā)率及病死率不斷增加，作為患者就診選擇時的第一道屏障，社區(qū)責任重大，社區(qū)衛(wèi)生人員需要嚴格診斷DM合并AMI患者的血壓、血糖、心電圖，加強對心肌酶譜的檢測等，并提高對糖尿病合并心肌梗死病情的認識，盡量就診時讓病人減少運動，飲食合理，減輕其心臟負荷，另外消除患者的心理壓力也很重要，應密切關注患者的臨床特征。衛(wèi)生人員在面對多癥狀復雜的臨床表現(xiàn)時應保持清晰的思路，尤其DM患者有心力衰竭等并發(fā)癥狀時需高度警惕急性心肌梗死病癥的發(fā)生，以便盡早發(fā)現(xiàn)AMI，進行溶栓治療，這樣可大大改善預后。另外，要做好社區(qū)服務工作，規(guī)范社區(qū)服務質量，提高社區(qū)服務水平，對社區(qū)服務重點人群做好糖尿病、心肌梗死病癥的宣傳教育工作。健康教育同治療一樣重要，可以加強自我的防范意識，通過宣講疾病的相關知識，使患者對疾病有清楚的認識并了解患病因素及注意事項，可自我預防及防止再次發(fā)作。

［1］樊淑慧，康秀娟.糖尿病合并急性心肌梗死 92 例臨床特征分析［J］.山東醫(yī)藥，2011,51（17）:116.

［2］溫凱，楊棟.36 例糖尿病合并急性心肌梗死臨床治療體會［J］.臨床研究，2009,6（36）:108-109.

［3］張海燕，郭瑞芬. 糖尿病合并急性心肌梗死誤診分析［J］.山東醫(yī)藥,2009,49(32):85-86.

［4］王尚珍，劉鵬.糖尿病合并急性心肌梗死臨床特征分析［J］.中國病案,2011,12(8):60-61.

［5］張光輝.2 型糖尿病合并急性心肌梗死 102 例臨床體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012,19（14）:55.