診療規(guī)范能否規(guī)避腹部鈍性傷救治中的風(fēng)險(xiǎn)

張連陽(yáng)

·專家論壇·

診療規(guī)范能否規(guī)避腹部鈍性傷救治中的風(fēng)險(xiǎn)

張連陽(yáng)

臨床實(shí)踐中，醫(yī)師如果不遵循規(guī)范選擇某項(xiàng)診療技術(shù)，則可能存在局限性，容易造成診治方案的偏差和不一致性，甚至危及醫(yī)療安全。本文闡述診療規(guī)范的概念，分別介紹了國(guó)家政府、行業(yè)組織、教材專著和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等層面各類規(guī)范的特點(diǎn)和存在問題。以鈍性脾損傷為例，指出遵循規(guī)范規(guī)避腹部鈍性傷診療風(fēng)險(xiǎn)的初次評(píng)估方法，區(qū)分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和不穩(wěn)定患者的不同救治流程。提出了對(duì)現(xiàn)有規(guī)范分門別類，減少重復(fù)性，增加權(quán)威性；積極宣講、示范規(guī)范，評(píng)價(jià)其實(shí)施效果；并注意區(qū)分診療規(guī)范與精益求精的醫(yī)療行為等。

腹部鈍性傷； 脾損傷； 診療規(guī)范

臨床實(shí)踐中，醫(yī)師為解決某一診斷或治療問題，并最大限度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，常出于自身經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣、科室及醫(yī)院要求、政府和行業(yè)規(guī)定，甚至訴訟舉證風(fēng)險(xiǎn)等綜合考慮和選擇某項(xiàng)技術(shù)，這種選擇不可避免地存在局限性，容易造成診治方案的偏差和不一致性[1]，甚至危及醫(yī)療安全。遵循診療規(guī)范(或指南，本文統(tǒng)稱規(guī)范)是提高診治水平的重要保證[2]。在創(chuàng)傷領(lǐng)域，美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院創(chuàng)傷委員會(huì)、西部創(chuàng)傷學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)等國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)組織定期制定創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)某個(gè)主題的診療規(guī)范、指南或?qū)＜夜沧R(shí)，希望能推廣創(chuàng)傷救治的最佳處理方法。相對(duì)于腹部穿透?jìng)嘈柚苯忧荤R或剖腹探查明確診斷并獲得及時(shí)救治，腹部鈍性傷早期診斷困難，常見漏診或延誤診斷的情況[3]，延誤治療可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。國(guó)外研究表明嚴(yán)格遵循規(guī)范可改善創(chuàng)傷患者預(yù)后[4]，臨床上能否、如何依據(jù)診療規(guī)范來規(guī)避救治中的風(fēng)險(xiǎn)，本文以鈍性脾損傷為例，試圖闡述國(guó)內(nèi)有關(guān)狀況和對(duì)策，供同道借鑒。

1 診療規(guī)范現(xiàn)狀

診療規(guī)范是系統(tǒng)開發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見,幫助醫(yī)師和患者針對(duì)特定的臨床問題做出恰當(dāng)處理,選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。常作為判斷診療行為是否規(guī)范的依據(jù)[5]。傷病因人而異，診療規(guī)范卻不以行醫(yī)人的意志為轉(zhuǎn)移，遵循規(guī)范就是要針對(duì)某個(gè)患者某個(gè)時(shí)期某一問題，不同單位、不同醫(yī)師背靠背能給出同一方案。在我國(guó)診療規(guī)范一般包括4類，各具特色。

1.1 國(guó)家政府層面 包括國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政司等頒布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、指南或臨床路徑等，其中國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)常常針對(duì)對(duì)公眾健康造成或者可能造成重大損失的傳染病疫情和不明原因的群體性疫病，以及重大食物中毒和職業(yè)中毒，如《職業(yè)性皮膚病診斷標(biāo)準(zhǔn)(總則)》(GBZ18)、《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》[6]、總后衛(wèi)生部發(fā)布的國(guó)家軍用標(biāo)準(zhǔn)《手術(shù)部位感染預(yù)防控制指南》(GJB 7480-2012)等。此類規(guī)范最具法律意義和權(quán)威性，但覆蓋面較窄。

臨床路徑(clinical pathway, CP)也有規(guī)范性質(zhì)，常作為確保醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具。我國(guó)于2009 年啟動(dòng)，2012年出版的《臨床路徑(合訂本)》[7]收入了截至2011年底制定了22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種的臨床路徑。臨床路徑具有綜合性、時(shí)效性、多專業(yè)合作性以及結(jié)果可測(cè)量等特點(diǎn)，其覆蓋面雖較國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)范相對(duì)較廣，但也難以兼顧個(gè)?？频乃胁》N，且常為多發(fā)病，少有涉及危重癥、并發(fā)癥者。

1.2 行業(yè)組織層面 包括中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、抗癌協(xié)會(huì)等行業(yè)組織編撰的各學(xué)科診療規(guī)范，如“創(chuàng)傷后腹腔高壓癥/腹腔間隙綜合征診治規(guī)范”[8]、“脾臟損傷治療方式的專家共識(shí)(2014 版)”[9]等。其涉及面較廣，也是最具前沿性的，為多數(shù)臨床醫(yī)師遵循，一定程度上具有爭(zhēng)議性，常是反映某個(gè)學(xué)科行業(yè)內(nèi)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，具有非強(qiáng)制性。

1.3 教材專著層面 包括人民衛(wèi)生出版社、人民軍醫(yī)出版社等出版的醫(yī)學(xué)教材或?qū)Ｖ?，如《外科學(xué)》、《黃家駟外科學(xué)》、《創(chuàng)傷學(xué)-基礎(chǔ)與臨床》等。教材通常是基于學(xué)科、教學(xué)和臨床需要，強(qiáng)調(diào)基本理論、基本知識(shí)、基本技能，不納入未公認(rèn)、有爭(zhēng)議等“前沿觀點(diǎn)”。專著則系統(tǒng)闡述某一選題的基礎(chǔ)和臨床理論、技術(shù)等，反映當(dāng)前該領(lǐng)域的有時(shí)新進(jìn)展。兩者覆蓋面最廣，但存在原則性強(qiáng)于操作性、共性多于個(gè)性、系統(tǒng)性大于導(dǎo)向性等特點(diǎn)。

1.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面 包括各醫(yī)院或科室根據(jù)上述3類規(guī)范制定制訂的診療操作規(guī)范，如筆者所在醫(yī)院就嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治制訂的《嚴(yán)重創(chuàng)傷救治綠色通道工作手冊(cè)》。此類規(guī)范雖然限于編制目的、編制者水平等因素，在思想性、科學(xué)性、先進(jìn)性和系統(tǒng)性等方面有所不足，但多數(shù)能較好地與本單位的硬件和軟件狀況相結(jié)合，一定程度上較上述其他類型規(guī)范更具操作性和適用性。

總體而言，我國(guó)尚未建立權(quán)威、統(tǒng)一的診療規(guī)范體系，除上述各類規(guī)范特點(diǎn)外，現(xiàn)行規(guī)范存在以下問題：(1)診療規(guī)范在法律法規(guī)、行業(yè)管理和從業(yè)人員認(rèn)知等層面尚未統(tǒng)一，名稱各異，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》用“技術(shù)操作規(guī)范”，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》用“診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》用“醫(yī)療技術(shù)規(guī)范”等。(2)規(guī)范開發(fā)、制定和頒布流程和要求也不統(tǒng)一，較有代表性的閉環(huán)流程如下:開發(fā)組織→確定題目→組成專題開發(fā)組→系統(tǒng)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)→草擬推薦建議→咨詢及同行評(píng)議→發(fā)表與發(fā)行→地方應(yīng)用→檢查及評(píng)價(jià)。但一些規(guī)范開發(fā)流程和頒布標(biāo)準(zhǔn)未遵循上述流程，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)欠全面，或者僅僅依據(jù)教材或?qū)Ｖ萚7，9]。(3)規(guī)范權(quán)威性和可操作性欠缺，包括多種原因可能導(dǎo)致規(guī)范所推薦的建議錯(cuò)誤，重規(guī)范制定輕規(guī)范執(zhí)行或?qū)πЧ麤]有跟蹤，規(guī)范更新與回顧存在偏倚，相關(guān)規(guī)范來源多樣性等。如“脾臟損傷治療方式專家共識(shí)”沒有給出保脾手術(shù)的脾組織量的要求，沒有包括腹腔鏡脾切除等進(jìn)展?！捌⑵屏雅R床路徑”則按照疾病思路處置創(chuàng)傷，沒有區(qū)分血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，術(shù)前時(shí)間規(guī)定為“1～2d”沒有體現(xiàn)出血患者黃金時(shí)間內(nèi)確定性救治的策略等，這些情況不同程度降低了規(guī)范的權(quán)威性和可操作性。

2 遵循規(guī)范規(guī)避腹部鈍性傷診療風(fēng)險(xiǎn)

創(chuàng)傷是影響機(jī)體多部位的復(fù)雜疾病，應(yīng)遵循ATLS同時(shí)評(píng)估患者解剖和生理功能[10]。對(duì)于復(fù)雜的腹部創(chuàng)傷，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，在評(píng)估和處理時(shí)都會(huì)遇到很大的挑戰(zhàn)，漏診的腹部創(chuàng)傷常導(dǎo)致本可避免的并發(fā)癥和死亡。查體仍是腹部鈍性傷最基本的診斷方法,CT、超聲、腹腔穿刺和灌洗等多種診斷措施往往是補(bǔ)充性的而不是唯一性的[11]。薈萃分析表明，腹部鈍性傷中有意義的臨床表現(xiàn)或診斷方法包括安全帶征、反跳痛、低血壓、堿剩余<-6mEq/L、AST或ALT>130和腹部FAST，而腹痛、腹肌緊張、肋緣緊張、GCS評(píng)分、合并股骨骨折、防衛(wèi)拒檢查、腹部擴(kuò)張、AST>50、鏡下血尿、貧血、白細(xì)胞增多、血乳酸>2.2mmol/L、異常胸部或骨盆X線結(jié)果等基本無鑒別價(jià)值[12]。

2.1 腹部鈍性傷致傷機(jī)制及初次評(píng)估 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和致傷機(jī)制是決定腹部創(chuàng)傷診斷與治療策略的基礎(chǔ)(圖1)[3]。腹部鈍性傷致傷機(jī)制包括機(jī)動(dòng)車碰撞、行人被撞、爆炸和擠壓傷以及高處墜落等，人體組織受壓縮和剪切力而致傷，脾是腹腔臟器中最容易受損的器官,其次是肝臟和小腸損傷。在高級(jí)創(chuàng)傷生命支持中評(píng)估自始至終都是基石。初次評(píng)估的重點(diǎn)是確認(rèn)及迅速處理最威脅生命的損傷，只有在初次評(píng)估(包括初期復(fù)蘇)完成及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，才能開始再次評(píng)估確定需要緊急手術(shù)處理的其他損傷。沒有單一方法能絕對(duì)除外腹腔內(nèi)臟器損傷，必須綜合應(yīng)用多種策略和技術(shù)[12]。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的腹部鈍性傷救治 腹腔穿刺是最早用于明確腹腔內(nèi)積血的方法，但其敏感性受腹腔內(nèi)積血量的影響，故后來不被推薦。診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)陽(yáng)性被作為剖腹探查指征的觀點(diǎn)[13]，因其有創(chuàng)性及對(duì)器官損傷缺少特異性而已被放棄。并漸被創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)和CT所取代。但由于DPL對(duì)腹腔積血非常敏感，F(xiàn)AST陰性或FAST難以診斷的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者仍可使用。FAST是每個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初次和二次評(píng)估的常規(guī)方法，兼具敏感性和特異性、無創(chuàng)、可重復(fù)和不需要轉(zhuǎn)運(yùn)患者等優(yōu)點(diǎn)，適用于腹部鈍性傷伴低血壓，故血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的腹部鈍性傷患者應(yīng)在急診科行FAST檢查，若結(jié)果為陽(yáng)性(準(zhǔn)確性約80%)，則需要立即行探查手術(shù)[12]。處理腹部損傷穩(wěn)定傷情后再行頭顱和胸部等部位CT檢查。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹部鈍性傷救治(圖2)[14]對(duì)于此類患者應(yīng)行從頭至大腿中段的CT檢查[13]，包括頸部、胸部、腹部、骨盆，明確并量化臟器損傷和腹腔積血，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器傷行非手術(shù)治療[15]。CT掃描特異性97%～99%,敏感性97%～98%[17-18]。對(duì)比劑增強(qiáng)超聲contrast-enhanced ultrasound (CEUS)增加了多種臟器損傷超聲診斷的準(zhǔn)確性,特別適用于實(shí)質(zhì)性臟器損傷非手術(shù)治療者的隨訪[16]。若出現(xiàn)低血壓或腹膜炎，或CT發(fā)現(xiàn)腹腔積液、造影劑外滲、腹腔內(nèi)或腹膜后積氣等空腔臟器損傷征象，則應(yīng)剖腹探查；若發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)假性動(dòng)脈瘤，除手術(shù)切除外可以考慮介入栓塞。

隨著計(jì)算機(jī)掃描(CT)的廣泛使用，以及對(duì)脾臟等實(shí)質(zhì)性臟器損傷病理進(jìn)程的深入了解，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的實(shí)質(zhì)性臟器損傷逐漸傾向于非手術(shù)處理(胰腺損傷除外), 60%～80%鈍性脾損傷患者可經(jīng)非手術(shù)治療治愈，栓塞則可進(jìn)一步將非手術(shù)治療的成功率提高至90%以上,對(duì)于大多數(shù)存活的腹部創(chuàng)傷患者，非手術(shù)治療優(yōu)于手術(shù)[14]。但脾栓塞可導(dǎo)致脾動(dòng)脈痙攣，造成持續(xù)疼痛，并易形成膿腫。除生命體征穩(wěn)定外，非手術(shù)治療還應(yīng)具備動(dòng)態(tài)腹部查體及連續(xù)的血紅蛋白檢測(cè)條件，且沒有腹膜刺激征排除空腔臟器的損傷[14]。美國(guó)東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)多中心統(tǒng)計(jì)275 000名患者，僅0.3%合并小腸損傷。一旦合并腸穿孔延遲治療8h將增加4倍死亡率，這是實(shí)質(zhì)性臟器非手術(shù)治療不可回避的風(fēng)險(xiǎn)。由安全帶導(dǎo)致的Chance骨折(腰椎彎曲/壓縮性骨折)25%～30%伴腸損傷。CT診斷小腸損傷假陰性率高達(dá)15%～30%。隨著實(shí)質(zhì)性臟器損傷數(shù)量越多，空腔臟器損傷的可能性也越大。2個(gè)實(shí)質(zhì)性臟器損傷有15.4%的空腔臟器損傷可能，而3個(gè)實(shí)質(zhì)性臟器損傷則有34.4%的空腔臟器損傷可能[14]。AAST脾損傷分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，年齡>55歲，一定量的腹腔積血，脾包膜下血腫(傷后6～8d仍有破裂風(fēng)險(xiǎn))及門靜脈高壓癥都會(huì)增加非手術(shù)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，這些情況，或者合并嚴(yán)重顱腦傷、主動(dòng)脈損傷時(shí)，應(yīng)考慮早期脾切除[14]。非手術(shù)治療后脾臟延遲破裂發(fā)生率僅為1.4%，這些患者出院后至延遲性脾破裂再次入院平均8d。I～I(xiàn)I級(jí)脾損傷均可伴發(fā)假性動(dòng)脈瘤，且在最初次CT檢查中很難發(fā)現(xiàn)，建議非手術(shù)治療者傷后24～48h內(nèi)行CT復(fù)查[14]。Ⅰ～Ⅱ級(jí)脾損傷愈合速度較快，大多數(shù)5～6周即可痊愈，部分可形成脾臟假性囊腫，故建議Ⅰ～Ⅱ級(jí)損傷者應(yīng)在6周內(nèi)復(fù)查CT。而Ⅲ～Ⅴ級(jí)損傷患者應(yīng)在10～12周內(nèi)復(fù)查CT，而后方可正常活動(dòng)[14](圖2)。

確定手術(shù)時(shí)可選擇脾切除或保脾手術(shù)：(1)脾切除術(shù)，需要緊急手術(shù)干預(yù)的脾臟出血可短時(shí)間內(nèi)發(fā)生低體溫、凝血功能障礙和內(nèi)臟水腫，此時(shí)以全脾切除術(shù)最為安全、迅速。(2)保脾手術(shù)，輕到中度脾周出血，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮保留脾臟。損傷累及脾門者可行脾部分切除術(shù)，未累及脾門的實(shí)質(zhì)出血可采取縫線結(jié)扎或電凝等方式止血修補(bǔ)。要維持脾臟原有的吞噬和免疫功能則需保留50%以上的脾組織。如果無法保留50%的脾臟，最好改行脾切除術(shù)，術(shù)后適當(dāng)免疫治療[14]。

圖2 鈍性脾損傷處理流程

綜上所述，遵循規(guī)范提高腹部鈍性傷救治水平、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的必由之路，但我們還僅僅是在路上，前途可謂任重道遠(yuǎn)。首先需對(duì)現(xiàn)有規(guī)范分門別類，減少重復(fù)性。為凸顯其權(quán)威性和強(qiáng)制性，診療規(guī)范中不應(yīng)出現(xiàn)諸如“不是判斷依據(jù)”、“僅供參考”、“結(jié)合各地實(shí)踐選擇適用”等詞語(yǔ)。其次應(yīng)發(fā)布規(guī)范后應(yīng)積極宣講、示范、推廣，關(guān)注其實(shí)施、評(píng)價(jià)其效果，避免被斷章取義。應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、醫(yī)療單位做相應(yīng)的調(diào)整、修改。還應(yīng)定期根據(jù)新的科學(xué)證據(jù)及使用反饋信息不斷地發(fā)展、修訂規(guī)范。這些是政府機(jī)關(guān)、行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)療單位和醫(yī)護(hù)人員的共同責(zé)任。臨床實(shí)踐中還應(yīng)注意區(qū)分診療規(guī)范與精益求精的醫(yī)療行為，如結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和超聲床旁檢查，在多數(shù)低?；颊咧锌墒∪T掃描[12]，就屬于后者，需基于充分的知情同意，這種追求也是醫(yī)學(xué)進(jìn)步、規(guī)范修訂的依據(jù)。

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(本文編輯： 秦 楠)

Whether diagnostic and treatment norms can avoid risks in the treatment of blunt abdominal injuries

ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury， Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

In clinical practice,if physicians do not follow the norms to select the treatment technology,the resulting limitations may cause bias and inconsistency of diagnosis and treatment, and even endangering the safety of health care. This paper describes the concept of norms for diagnosis and treatment,introduces the characteristics and problems of norms from the level of national governments,trade organizations,teaching monographs and medical institution. The author takes blunt splenic injuries as an example,describes the initial assessment method to follow the norms to avoid the risk of blunt abdominal trauma treatment,and distinguishes different treatment processes for hemodynamically stable and unstable patients. Finally,the author advises to classify the existing norms,reduce the duplication,increase the authority,actively promote the application of norms and apply demonstration and evaluate its effectiveness. Also,the author advises to pay attention to distinguishing differences between diagnostic and treatment norms and improvement of medical practices.

blunt abdominal injury; splenic injury； diagnostic and treatment norms

1009-4237(2017)05-

國(guó)家科技支撐計(jì)劃“創(chuàng)傷救治新技術(shù)研究及集成示范”(2012BAI11B01)；國(guó)家科技惠民計(jì)劃“面向重慶典型區(qū)縣常見傷病適宜技術(shù)的示范應(yīng)用”(2013GS500101)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

R 656

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.01

2017-04-20)