?？漆t(yī)護人員對乳癰中醫(yī)護理方案認知體驗的質性研究

李佩瑤，于春光，唐 玲，張春花，王 玲，崔凱月

（北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

乳癰，即急性乳腺炎，是乳腺的急性化膿性感染，臨床表現(xiàn)為乳房局部結塊，伴有紅、腫、熱、痛，并有發(fā)熱［1］。乳癰多發(fā)生于產(chǎn)后哺乳期婦女，發(fā)病人群中經(jīng)產(chǎn)婦占20.8%，初產(chǎn)婦則高達50%。中國女性產(chǎn)后乳腺炎的累積發(fā)病率為10.3%［2-3］。 國家中醫(yī)藥管理局已于2015 年頒布了《乳癰中醫(yī)護理方案》［4］（掃描文末二維碼可查看方案具體內容）。該方案主要包括5 部分內容：常見證候要點、常見癥狀及辨證施護、中醫(yī)特色治療護理、健康指導以及護理效果評價。目前該方案的臨床應用已逐步推廣，但尚缺乏臨床效果評價的研究報道。因此，本研究旨在通過質性訪談，了解中醫(yī)醫(yī)院乳腺科醫(yī)護人員對《乳癰中醫(yī)護理方案》（以下簡稱為“方案”）的認知體驗，以期為進一步優(yōu)化方案、提高中醫(yī)護理質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用目的抽樣法，于2019 年1—2 月選擇北京市3 所三級甲等中醫(yī)醫(yī)院（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院）乳腺科的醫(yī)護人員為研究對象。納入標準：①乳腺科醫(yī)師需具有本科及以上學歷，乳腺科護士需具有?？萍耙陨蠈W歷；②有良好的溝通能力及理解力；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。以信息飽和、不再呈現(xiàn)新主題作為確定樣本量的標準，共納入研究對象16 名，包括醫(yī)師3 名、護士13 名。被訪談醫(yī)護人員一般資料詳見表1。

表1 16 名訪談對象一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集采用質性研究方法，對16 名醫(yī)護人員進行面對面的半結構式訪談，以了解方案實施中存在的問題及原因，為進一步有針對性地優(yōu)化方案提供參考。訪談前，向被訪談者介紹研究的目的及意義，并就錄音問題征得其同意。在查閱和研究文獻、對2 名中醫(yī)護理臨床專家咨詢的基礎上形成初步訪談提綱，并通過預訪談2 名臨床護士對提綱進行修改，最終形成正式訪談提綱。提綱主要內容包括:“您認為乳癰患者常見癥狀有哪些？哪些癥狀是方案中沒有的？”“您覺得將癥狀進行積分量化，會對您的工作產(chǎn)生什么影響？”“您覺得方案中哪些護理技術有效或者臨床應用較少？”“您覺得目前的護理效果評價表如何？”等。訪談地點為醫(yī)護人員辦公室或科室教學室等較為安靜、無干擾的地方，訪談時間控制在20 min 左右，訪談過程中及時記錄受訪者的表情、動作及情感變化。

1.2.2 數(shù)據(jù)整理與分析訪談結束后，將現(xiàn)場筆記結合音頻轉錄形成訪談手稿，于訪談后24 h 內完成轉錄，并做必要的細節(jié)補充，對訪談記錄編號并建立檔案。采用Colaizzi 七步分析法［5］對資料進行分析：反復、仔細閱讀原始轉錄資料；列出與研究內容相關的詞語、語句；對相關內容編碼，賦予重要陳述不同的意義；重復以上步驟，并歸類編碼，形成各大主題；整合結果，詳細描述研究對象；縮減描述，形成結構框架；返回研究對象處核對。

2 結果

針對中醫(yī)乳腺科醫(yī)護人員對于《乳癰中醫(yī)護理方案》的認知體驗，經(jīng)分析提煉出以下6 個主題。

2.1 主題1：方案中可針對性增加乳癰患者常見癥狀9 名被訪談醫(yī)護人員認為，乳癰患者的常見癥狀/證候除方案中提及的疼痛、腫脹及發(fā)熱外，還包括便秘、口干等伴隨癥狀，且有3 名醫(yī)護人員認為患者焦慮、抑郁的情緒也較明顯。P1:“（患者）先腫脹、疼痛、再發(fā)熱，（乳癰的）癥狀就這些，口渴、便秘可以作為伴隨癥狀放在（方案）里面?！盤3：“乳房結塊、乳房疼痛，發(fā)燒、怕冷，還有一小部分（患者）會有胃部反應，（如）惡心、嘔吐啊，口干、便秘也挺多的?！盤5：“口干、便秘（的癥狀）也會有，（其他還可能有）乳頭的疼痛啊、乳暈的腫脹啊、紅腫范圍的疼痛?！盤8:“方案里面沒有（提及）的精神狀況問題：焦慮、抑郁，（也是）產(chǎn)后（主要）癥狀?！盤12：“紅、腫、熱、痛（等癥狀）……情緒方面算嗎？（如）焦慮、抑郁，（還有）口干、便秘、口臭?！盤14：“精神壓力也是很大的一個方面……（患者）口渴會比較明顯……心理問題很重要，甚至可以排在第一或者第二位。”

2.2 主題2：癥狀積分量化值得推廣應用16 名醫(yī)護人員普遍認為，將證型下的癥狀進行積分量化，不僅能指導中醫(yī)護理操作技術的開展，同時將有利于建立合理的療效評價標準。P2：“（治療）有效性的觀察、VAS 疼痛評分、患者腫脹（程度）變化的測量，可以作為（量化評分的）參考?！盤7：“（量化評估）時間上，雖然增多（但）也可以接受，工作量和時間一樣（可能會增多），從評價效果上來說是好的，可以根據(jù)評分進行指導，情志啊、飲食啊、睡眠都可以做（積分量化）。”P8：“積分量化較為簡便，中醫(yī)治療操作全都會有一種模式，評價操作前、中、后辨證施護的過程，積分量化簡化了這個過程，制訂好的表格（可以）減輕護士壓力，尤其在門診，（評估工具）越簡單越好。”P10：“疼痛（評估）進行量化的話，那挺好的，因為就可以清楚病人的疼痛度，可以根據(jù)病人的疼痛進行判斷?！盤15:“（疼痛評分量化）有利于操作前后的評估，并通過疼痛的評價可以判斷治療是否有效?！?/p>

2.3 主題3：中醫(yī)護理技術的有效性及適宜性有待進一步論證對于方案中涉及的5 種特色護理技術，14 名醫(yī)護人員認為中藥外敷和穴位按摩是最為有效的，因其直接作用于局部，效果最為明顯；8 名醫(yī)護人員認為耳穴貼壓的效果僅次于中藥外敷和穴位按摩，可用于緩解疼痛及便秘等癥狀；12 名被訪談者認為，中藥泡洗因其設備、環(huán)境等問題，臨床實際工作中應用較少；3 名被訪談者認為乳癰患者由于患病部位特殊，不適宜進行中藥熏洗。P5：“……（中藥）熏洗、泡洗也可以，但是目前臨床暫未用，因為（治療）時間太長了。”P8：“門診的話，目前只有乳腺按摩和中藥外敷，中藥外敷（可）起到消腫止痛的作用，哪里疼痛或者紅腫就敷在哪里，（可）活血化瘀……耳穴貼壓、拔火罐也不錯，還有耳尖放血。其實耳尖放血和耳穴貼壓是一起用于治療發(fā)熱的……熏洗需要一定的條件，目前病房遮擋、安全、保暖等措施差，門診更別說了，條件有限，（中藥熏洗）不現(xiàn)實。”P10:“我覺得中藥泡洗可以刪除，對于急性病，直接作用比慢性好，泡洗需要長期堅持才能有效果，中藥熏洗的話，可以有，但是得根據(jù)科室決定，你像我們科主打是中藥外敷與手法排乳，其他有的醫(yī)院會主打耳穴貼壓?！盤11：“我感覺中藥外敷，還有穴位按摩（效果比較明顯）……艾灸通過穴位溫通經(jīng)絡……中藥泡洗也不貼切，但是中藥熏洗還是可以的，（臨床實施）比較少的原因可能是設備原因?！盤14：“中藥外敷（療效最好），（由于）直接藥物（作用）、清熱解毒，耳穴貼壓（會使）患者自我感覺有效，可能是疼痛（注意力被）轉移。穴位按摩有效，中藥熏洗是（開展）最少的，硬件條件不行。”P15：“中藥外敷可通過中藥滲透減輕（局部）炎癥，促進（乳腺導管）疏通……耳穴貼壓（可）調節(jié)臟腑功能……刮痧也可以，但是刮痧禁忌證比較多，血瘀患者不適宜；（可采用）竹罐拔罐一類?！?/p>

2.4 主題4： 手法排乳的操作方法需進一步標準化醫(yī)護人員大多認為手法排乳等同于乳腺按摩，有被訪談者建議將穴位按摩與手法排乳整合后納入中醫(yī)護理方案；同時指出，目前該方法大多為醫(yī)院自行教學，容易一脈單承，應完善方案中現(xiàn)有的手法排乳操作標準，以利于中醫(yī)護理技術的傳承與發(fā)展。P2:“穴位按摩是針對經(jīng)絡進行按摩，（使局部）得到消腫止痛；手法排乳是現(xiàn)代的一項技術，（通過）把淤積的乳汁排出，減輕炎癥反應，（兩者）不在同一體系?！盤3:“（方案中）沒有具體的手法排乳的操作標準……（方案）里面（提到）的病程小于7 d，應該（是）小于3 d，因為5 d 可能就化膿了。（用）乳汁代替油劑進行（乳腺）按摩是可以的?！盤7:“穴位按摩不等同于乳腺按摩，乳腺按摩就是手法排乳，比如我們在操作前都會進行穴位按摩，然后進行排奶。”P8:“穴位按摩是排乳之前的開穴，（可以）開胸理氣，（兩者是）相輔相成的關系，（穴位按摩）應該歸屬于乳腺按摩里，比如開穴后直接按摩，那是最好的。乳腺按摩不是手法排乳，但是其中一項操作，（其他）如揪乳頭、刺激穴位（也都屬于手法排乳）?！盤9：“穴位按摩是輔助（方法），手法排乳是源于推拿，精簡、輕巧……乳腺按摩（需）沿著經(jīng)絡，手法排乳（是）模仿孩子吸吮的動作。穴位按摩和乳腺按摩相似?！?/p>

2.5 主題5：護理效果評價缺乏客觀指標支撐16 名被訪談者中有15 名認為方案中對護理依從性及滿意度的評價較合理，但以“好、較好、一般、差”對護理效果進行評價顯得主觀性太強、缺少量化的判斷標準；這也增加了中醫(yī)護理方案實施效果評價的難度，不利于準確判斷護理效果，也影響數(shù)據(jù)收集的嚴謹性。P7：“護理效果評價比較主觀，缺乏客觀評價指標，護士主觀評價比較多，如果將疼痛或者腫脹等進行評分，就比較好……現(xiàn)在這個表在我看來，對科研沒有太大的幫助?！盤8:“比如（采用）疼痛的指數(shù)（進行效果評價），疼痛不能用好、中、差評價，疼痛需要一個指數(shù)……發(fā)熱（也）需要有（評價）標準?！盤14：“（評價表）基礎的內容沒問題，中醫(yī)護理種類（可以）多些，讓我們去勾選……應用次數(shù)幾次、應用多少天是什么意思？有歧義，很不明確。（評價表）越簡化，得到的效果越準確。護理效果（評價）的話，看個人的感覺，最好用數(shù)字化（評分）……評價的維度需要改進。”P15：“（目前的評價表）我覺得時間只有入院日期和出院日期，應該細化，（具體到）哪天到哪天、（護理技術）用的次數(shù)……7d 或3d 評價1 次，（增加）特定的時間段評價，體現(xiàn)哪方面薄弱可改善；（目前的方案） 評價項目不全面……對本方案數(shù)值化的話（會）更客觀?！?/p>

2.6 主題6：中醫(yī)護理方案可推廣應用于乳腺科門診工作中《乳癰中醫(yī)護理方案》目前多為病房使用，但由于疾病特點，該類患者門診數(shù)量較多，有13 名被訪談者表示需要該方案指導日常門診工作，同時建議充分利用患者候診時間對其進行健康宣教，但目前方案中的評價表以及健康宣教內容尚有待完善。P7：“因為門診（患者的）流動性大，（對患者）持續(xù)的觀察對我們的工作、手法的持續(xù)改進、辨證工作的開展（都有積極意義）……如果病人做完就走，沒有評價標準，對后期工作開展有影響。”P9：“我覺得寫病歷是需要的，但是做治療我們沒有時間去學習（流程化操作及護理效果評價）……比如疼痛、發(fā)熱要怎么做。我們目前也會有一個操作前后評價的過程?！盤10：“我覺得目前門診（推廣方案是）需要的，比如排乳手法，沒有一個規(guī)范的操作流程。評價表應該簡單些，不能單純記錄一些東西，要對護士有實際作用……健康指導有些內容是沒有科學依據(jù)的?！盤15:“目前門診工作也有應用到中醫(yī)護理方案的部分，有操作、有評估才能改善?！盤16:“前期可以加入評估環(huán)節(jié)，（通過）畫乳房圖，標出其患病部位變化。健康指導目前有些滯后，比如（臨床上）沒有使用三角巾了，高熱膿腫形成也不一定（需要）停止哺乳，還有木梳子（方案中提及懷孕6 個月后可使用木梳沿乳腺導管方向梳理以預防乳癰）的科學性?！?/p>

3 討論

3.1 《乳癰中醫(yī)護理方案》概況為保持并發(fā)揮中醫(yī)護理特色優(yōu)勢、提高中醫(yī)護理效果、規(guī)范中醫(yī)護理行為，國家中醫(yī)藥管理局于2015 年組織重點?？谱o理協(xié)作組制訂了胃瘍等19 個病種的中醫(yī)護理方案 （試行），《乳癰中醫(yī)護理方案》即為其中之一。該方案主要包括5 部分內容：①常見證候要點，從氣滯熱壅證、熱毒熾盛證、正虛毒戀證3 種辨證分型進行闡述；②常見癥狀及辨證施護，列舉了疼痛、腫脹、發(fā)熱三大癥狀對應的護理措施；③中醫(yī)特色治療護理，列舉了疾病的藥物治療及特色技術，如內服中藥、中藥外敷等；④健康指導，包括生活起居、飲食指導、情志護理3 個方面；⑤護理效果評價，包括乳癰中醫(yī)護理效果評價表、護理依從性及滿意度評價表。

3.2 對《乳癰中醫(yī)護理方案》的優(yōu)化建議

3.2.1 乳癰常見癥狀補充及效果評價量化多項研究表明，乳癰患者有局部紅、腫、疼痛等典型表現(xiàn)的同時，還有口干、便秘等伴隨癥狀，且因受疾病困擾易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒狀態(tài)［6-8］。這些癥狀表現(xiàn)都直接影響到母嬰生活質量。目前，對乳癰中醫(yī)護理方案的效果評價方法不一，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的評價指標，而客觀的評價體系將有利于操作前的評估及操作后的效果評價，有助于提高護理質量。相關學者參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《24 個專業(yè)105 個病種中醫(yī)診療方案》，結合優(yōu)化的乳腺癌中醫(yī)護理方案內容和患者疾病特點，制訂并應用了《乳腺癌中醫(yī)癥狀分級量化評價表》，可使評價標準客觀化且對實施其他疾病中醫(yī)護理方案效果評價有一定借鑒意義［9］。因此，針對乳癰患者疾病癥狀，建議參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》《中藥新藥臨床研究指導原則》等標準，將相關評價指標進行分級量化，以促進效果評價的標準化，確保護理方案的實施與完善。

3.2.2 適宜中醫(yī)護理技術的篩選及規(guī)范多名被訪談醫(yī)護人員表示，方案中的中藥外敷及穴位按摩、手法排乳等措施最為直接且有效，耳穴貼壓對于疼痛癥狀改善也有明顯效果，而中藥泡洗及熏洗由于醫(yī)療設備、科室特色、護士操作技術等原因限制，導致臨床應用數(shù)據(jù)較少。相關文獻表明，穴位按摩聯(lián)合拔罐可有效緩解乳癰患者的臨床癥狀，提高治療效果和患者滿意度［10-11］。目前，臨床及相關文獻中存在手法排乳、乳腺按摩及穴位按摩等概念混用，且對其操作方法、操作時間的界定有較大區(qū)別［12-14］。富曉東［15］認為，手法排乳時將拇指、示指分別置于乳頭根部，用指腹有節(jié)律地向內側擠壓，每天1 次，每次30 min。趙春英等［16］自創(chuàng)了六步奶結疏通法，即手法治療前準備、疏通出口、提捏乳頭、推壓乳暈、推捋積乳、檢查殘余，一次操作一般8 min 為宜。周敏［17］認為，先在患部周圍進行輕柔按摩5 min，再用雙手四指托住乳房，拇指在腫塊上交替抹推數(shù)次，每天1 次，每次20 min。因此，后續(xù)方案的優(yōu)化工作可聚焦于選取適宜的中醫(yī)護理技術并將其操作流程標準化，以促進患者癥狀減輕和中醫(yī)護理技術的標準化。

3.2.3 乳腺門診中醫(yī)護理工作指導方案的構建我國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016—2020 年）強調應大力發(fā)展?？谱o理、提高專業(yè)技術水平［17］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展及患者健康需求的多樣化，近年來各種?？谱o理門診（如傷口造口護理門診、PICC 護理門診、乳腺腫瘤護理門診、COPD 護理門診等）逐漸開設并取得了良好效果［18-19］。而隨著計劃生育政策的變化，急性乳腺炎患者數(shù)量增加，乳腺?？谱o理門診的開展能有效管理哺乳期急性乳腺炎患者，降低回乳率及復發(fā)率，提高患者痊愈后喂養(yǎng)意愿及行為［20-21］。目前，中醫(yī)護理方案的部分內容并不適用于門診工作，如護理效果評價表。因此，構建門診適用的乳癰中醫(yī)護理方案，將有助于指導門診護理工作的有效開展，可進一步滿足患者的現(xiàn)實需求，實現(xiàn)護理人員的自我價值，提升護理專業(yè)價值。

4 小結

本研究通過訪談，深入了解中醫(yī)乳腺科醫(yī)護人員對《乳癰中醫(yī)護理方案》的認知體驗，建議今后對方案內容進一步優(yōu)化，以提高其臨床適用性及有效性，從而滿足患者的健康需求、提高中醫(yī)護理質量、推動中醫(yī)護理事業(yè)的發(fā)展。