呼吸機相關(guān)性肺炎 41例臨床分析

黃永鵬,徐小彭,陸少鋒,李敏雄,龐榮鋒,馬 俊

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院,廣東 佛山 528500)

呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)是指應(yīng)用呼吸機機械通氣 48 h后至人工氣道拔除 48 h內(nèi)新發(fā)生的肺炎,是機械通氣的常見并發(fā)癥,也是醫(yī)院獲得性肺炎的一個重要部分?；颊咭坏┌l(fā)生 VAP,將增加救治難度,患者常常出現(xiàn)呼吸機依賴,難以脫機,從而延長住院時間,增加住院費用,嚴(yán)重者并發(fā)重度膿毒癥及多臟器功能衰竭,死亡率高。因此,預(yù)防和治療 VAP尤為重要。現(xiàn)將我院 2006年 5月至 2009年 5月收治的呼吸機相關(guān)性肺炎 41例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院綜合 ICU于 2006年 5月至 2009年 5月收治的呼吸機相關(guān)性肺炎患者 41例 ,男 22例,女 19例,年齡 18-76歲 ,平均(49.6±10.8)歲,機械通氣時間 5-43 d,平均(11.3±2.7)d,其中慢性阻塞性肺疾病 24例,腦血管病變 5例,嚴(yán)重創(chuàng)傷致急性呼吸窘迫綜合征9例,心肺復(fù)蘇術(shù) 3例。建立人工氣道的方式:先經(jīng)口氣管插管或經(jīng)鼻氣管插管,若上機時間超過 1周,則根據(jù)情況行氣管切開。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會1999年制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①呼吸機使用 48 h后發(fā)病。②使用呼吸機通氣后 X線片與入院時比較,胸部浸潤陰影或者顯示新的炎癥病灶。③肺內(nèi)出現(xiàn)實變體征和(或)濕性啰音,并且具有下列癥狀體征之一:發(fā)熱,體溫(T)＞37.5℃,呼吸道有膿性分泌物;血白細(xì)胞升高或者降低,伴或不伴核左移;發(fā)病后支氣管的分泌物中分離出新病原體。

1.3 方法 記錄患者機械通氣時間及并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎時的上機時間。機械通氣患者呼吸機使用 48 h后一旦出現(xiàn) VAP相關(guān)臨床表現(xiàn),連續(xù) 3 d分別留痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng),標(biāo)本采集經(jīng)氣管插管或氣管切開,用一次性吸痰管從人工氣道內(nèi)吸取深部痰作為標(biāo)本,或者經(jīng)纖維氣管鏡取支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)并行藥敏試驗。連續(xù) 3 d每天行痰培養(yǎng),有兩次或兩次以上檢出同一病原菌,則確診為致病菌,并進(jìn)行藥敏試驗分析。

2 結(jié) 果

2.1 病原學(xué)檢查 本組患者痰培養(yǎng)分離出 63株病原菌,革蘭陰性桿菌 42株,占 66.6%,革蘭陽性球菌 15株,占 23.8%,真菌 6株,占 9.6%。其中銅綠假單胞菌 16株(25.4%),肺炎克雷伯桿菌 10株(15.8%),大腸埃希菌 6株(9.6%),鮑曼不動桿菌 5株(7.9%),嗜麥芽窄食單胞菌 3株(4.8%),其他革蘭陰性桿菌 2株(3.2%);金黃色葡萄球菌 8株(12.7%),表皮葡球菌 4株(6.4%),其他革蘭陽性球菌 3株(4.8%);真菌 6株(9.6%)。每株細(xì)菌均做藥敏試驗,革蘭陰性桿菌(G-桿菌)的藥敏結(jié)果以碳青酶烯類、呼吸喹諾酮類、第三代頭孢及氨基糖苷類敏感,但耐藥性有增加趨勢。在 G-桿菌中,部分細(xì)菌耐藥性較高,對氨基糖苷類、奎諾酮類及部分β2內(nèi)酰胺類耐藥,僅對 β2內(nèi)酰胺酶抑制劑及泰能敏感,為產(chǎn) ESBLs酶菌株(肺炎克雷伯菌或大腸埃希氏菌),感染率最高的銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果示均對哌拉西林加三唑坦、環(huán)丙沙星敏感。G+球菌中金黃色葡萄球菌感染率較高,藥敏結(jié)果均對萬古霉素、替考拉寧敏感。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占金黃色葡萄球菌的相當(dāng)一部分。

2.2 VAP發(fā)病與通氣時間的關(guān)系 全部病例于機械通氣后 3-20 d發(fā)病,其中早發(fā)病(3-5 d)5例(12.2%),晚發(fā)病(＞5 d)36例(87.8%),機械通氣時間長的患者更容易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。

2.3 轉(zhuǎn)歸 患者均根據(jù)藥敏試驗用敏感抗生素治療,并予原發(fā)病和營養(yǎng)支持治療。31例好轉(zhuǎn)并成功脫機,占 75.6%,機械通氣時間為(9.1±2.8)d;10例死亡,占 24.4%,機械通氣時間為(16.1±2.4)d,其中死于感染中毒性休克 4例,多臟器功能衰竭 6例。

3 討 論

呼吸機相關(guān)性肺炎是指開始機械通氣 48 h后新發(fā)的肺實質(zhì)感染,是病人在機械通氣前不存在,而在機械通氣后新發(fā)生的一種醫(yī)源性細(xì)菌性肺炎,為醫(yī)院獲得性感染。呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生機制可能是開放氣道后經(jīng)氣管插管或者氣管切開內(nèi)導(dǎo)管使鼻腔和氣道的濾過功能及呼吸道黏膜的清潔功能喪失;導(dǎo)管對呼吸道黏膜的機械性刺激和損傷,使致病菌易在呼吸道定居繁殖,或?qū)Ч芪廴究赡軐⒉≡鷰牒粑??；颊咭坏┌l(fā)生 VAP容易造成脫機困難,從而延長住院時間,增加住院費用,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡,因此預(yù)防和及時治療 VAP對于提高機械通氣患者的搶救成功率尤為重要。呼吸機使用時間長是 VAP的危險因素,本組 41例中只有 5例發(fā)生在使用呼吸機后的 3-5 d內(nèi),約占 12.2%,發(fā)生在機械通氣 5 d以后者 36例,占 87.8%,所以盡可能縮短呼吸機使用時間是預(yù)防 VAP的有效手段。根據(jù)筆者體會及相關(guān)文獻(xiàn)報道,呼吸機相關(guān)性肺炎的高危因素包括:(1)重癥病房內(nèi)空氣消毒不嚴(yán)格,呼吸管道交叉感染,治療器械的污染等;(2)機械通氣時間過長;(3)患者平臥位,容易發(fā)生誤吸或引起痰液引流不暢;(4)患者高齡,有吸煙史,原有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、肺心病等,患者營養(yǎng)狀況不佳;(5)應(yīng)用強效制酸藥物打破胃腸道保護(hù)屏障;(6)人工氣道的建立打破了鼻咽喉結(jié)構(gòu)性呼吸道的保護(hù)屏障;(7)長期不合理使用抗生素、皮質(zhì)類固醇[2-3],因此,綜合防治措施是控制 VAP的可行策略。為降低 VAP的發(fā)生,應(yīng)加強以下的防治措施:(1)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌操作技術(shù),強調(diào)接觸患者前、醫(yī)療操作前后洗手的重要性,防止交叉感染;重癥病房內(nèi)定時通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒;呼吸機管道回路、濕化器定時更換,嚴(yán)格清洗并消毒。(2)縮短機械通氣時間:當(dāng)患者符合拔管條件時應(yīng)盡快停機拔管或盡早改用無創(chuàng)通氣[4]。(3)加強呼吸道管理,定時翻身拍背吸痰、體位引流,采取適當(dāng)體位,減少誤吸危險。(4)積極治療患者的原發(fā)病,增強機體免疫力,加強營養(yǎng)支持,合理使用免疫調(diào)節(jié)劑。(5)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑氫氧化鋁凝膠替代質(zhì)子泵抑制劑或 H2受體拮抗劑,保持胃液低 PH值。(6)氣管插管或氣管切開是導(dǎo)致VAP的重要因素,嚴(yán)格掌握氣管切開指征,部分患者可采用無創(chuàng)通氣,可使 VAP的發(fā)生率降低[5]。(7)合理使用抗菌藥物,盡可能根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用有效的抗菌藥物,同時應(yīng)監(jiān)測病房內(nèi)致病菌的流行情況,提高使用抗生素的正確率,防止呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生;機械通氣作為一種治療手段,雖然挽救了大部分患者的生命,但我們必須注意到機械通氣也會增加感染機會與死亡率。

綜上所述,盡量減少機械通氣的時間,聯(lián)合各種措施預(yù)防和治療 VAP是降低 ICU患者發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4)∶201-203.

[2] 蔡少華.呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防新策略[J].國外醫(yī)學(xué)?內(nèi)科學(xué)分冊,2000,27(6)∶242-245.

[3] 瞿介明.呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病機制[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(6)∶326-328.

[4] 張慶玲,劉明華,王仙園,等.呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防和治療[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(8)∶958-960.

[5] 杜 斌.呼吸機相關(guān)性肺炎[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(2)∶141-144.